Раздел медицины:
Онкология

Хирургические методы диагностики опухолей легкого

4845 0
План лечения большинства больных с первичными злокачественными опухолями легких зависит от характера и степени местного распространения первичной опухоли (символ Т), метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов (N) и наличия клинически проявляющихся или «немых» метастазов в других органах и тканях (М).

Поскольку у половины больных имеет место периферическая форма злокачественных опухолей, особенно сарком, характер которых не может быть уточнен и морфологически верифицирован на основании совокупности результатов перечисленных ранее исследований, нередко возникает необходимость в диагностической торакотомии.

Наиболее частыми причинами выполнения пробных торакотомии являются диссеминация по плевре и обширные метастазы в лимфатических узлах средостения, прорастающие на значительном протяжении жизненно важные органы и структуры.

С целью объективной оценки состояния внутригрудных лимфатических узлов нередко используют такие хирургические методы диагностики, как медиастиноскопия, парастернальная медиастинотомия и видеоторакоскопия.

Наконец, преимущественно гематогенный путь метастазирования с поражением отдаленных органов и ограниченные возможности неинвазивных методов исследования, включая ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ), также обусловливают необходимость применения таких хирургических методов диагностики, как лапароскопия, а при злокачественных лимфомах диагностическая лапаротомия, с целью выявления отдаленных метастазов.

Прескаленная биопсия

К отдаленным лимфогенным метастазам рака легкого и первичных злокачественных неэпителиальных опухолей легких следует относить поражение надключичных лимфатических узлов (согласно последней Международной классификации по системе TNM, N3).

С целью определения состояния нижних шейных лимфатических узлов применяют прескаленную биопсию, которая состоит в хирургическом удалении единым блоком клетчатки второго клетчаточного пространства шеи из области, ограниченной внутренней яремной и подключичной венами и нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы.

Показаниями к применению метода являются наличие увеличенных надключичных лимфатических узлов небольших размеров, пункция которых невыполнима или неинформативна, а также обоснованное подозрение на метастатическое поражение увеличенных лимфатических узлов при отрицательных результатах цитологического исследования материала, полученного при пункции (иногда многократной).

Необходимо подчеркнуть ценность аспирационной пункции пальпируемых и непальпируемых надключичных лимфатических узлов под ультразвуковым контролем, которая позволяет почти в 80% случаев цитологически подтвердить их метастатическое поражение.

Вследствие высокой результативности этого простого метода при определении распространенности опухолевого процесса значение прескаленной биопсии постепенно уменьшается в связи с риском развития осложнений. Ее обычно выполняют при морфологически верифицированных метастазах в средостении, т.е. N2 (Maddaus М., Ginsberg R., 1995).

При прескаленной биопсии метастазы в надключичных лимфатических узлах обнаруживают прежде всего у больных с рентгенологическими признаками обширного метастазирования в средостение, особенно при мелкоклеточном раке легкого, малодифференцированной аденокарциноме и злокачественных лимфомах.

Несмотря на простоту выполнения, прескаленная биопсия может сопровождаться такими тяжелыми осложнениями, как ранение сосудов (внутренняя яремная и подключичная вены), воздушная эмболия, повреждение дуги грудного лимфатического протока.

Медиастиноскопия

Рентгенологическое, включая компьютерную томографию, и бронхологическое исследования, а также радионуклидные методы, позволяя выявить увеличение внутригрудных лимфатических узлов, особенно средостенных, не всегда дают возможность установить его истинную природу, морфологически подтвердить их метастатическое поражение. Это послужило причиной популярности хирургических методов диагностики — медиастиноскопии и парастернальной (передней) медиастинотомии.

Они позволяют получить исчерпывающую достоверную информацию о степени распространения опухолевого процесса в средостении, причем не только морфологически подтвердить или отвергнуть метастатическое поражение лимфатических узлов, но и уточнить их отношение к окружающей клетчатке, органам и структурам.

Медиастиноскопия — метод прямого визуального и пальпаторного исследования передневерхнего средостения — дает возможность судить о состоянии паратрахеальных, верхних и нижних (бифуркационных) трахеобронхиальных лимфатических узлов, трахеи, начальных отделов главных бронхов, магистральных сосудов,, выполнить пункцию и/или прямую биопсию лимфатических узлов.

Сущность исследования заключается в проникновении через поперечный разрез над яремной вырезкой в переднее средостение, пальцевом и инструментальном разделении тканей в этой анатомической зоне с последующим их осмотром и забором материала для исследования. Медиастиноскопию выполняют в операционной под наркозом, используя общехирургический инструментарий и медиастиноскоп Карленса.

Осложнения при медиастиноскопии возникают редко. Основные из них — пневмоторакс, аритмия, нагноение и парез возвратного нерва. Крайне редко наблюдаются тяжелые осложнения (кровотечение, ранение трахеи), для устранения которых необходимо произвести торакотомию или стернотомию.

Визуальные признаки метастатического поражения лимфатических узлов имеют основное значение для уточнения места биопсии, которая обязательно должна быть выполнена в завершение исследования.

Однако пункцию или биопсию нужно производить только при абсолютной уверенности в ее безопасности, так же как и проведение медиастиноскопа, поскольку возможны тяжелые осложнения: кровотечения, парез возвратного нерва, повреждение пищевода, пневмоторакс, медиастинит и др.

Описаны летальные исходы после применения этого хирургического метода диагностики. Учитывая возможность развития таких осложнений, при выполнении медиастиноскопии всегда нужно быть готовым к расширению вмешательства (стернотомии, торакотомии) для их ликвидации.

Таким образом, в последние годы медиастиноскопию выполняют по ограниченным показаниям.

К ним относят:

1) предположительный диагноз медиастинальной формы рака легкого;
2) подозрение на контралатеральиые или двусторонние метастазы рака в лимфатических узлах корней легких;
3) увеличение лимфатических узлов средостения при клинико-рентгенобронхологической картине злокачественной опухоли легкого, но без морфологического подтверждения диагноза;
4) предположение о метастазах в лимфатических узлах корней легких и средостения при гистологически подтвержденном мелкоклеточном раке легкого;
5) ангиографические признаки вовлечения в процесс верхней полой вены;
6) проведение неоадъювантной терапии по научным протоколам.

В МНИОИ им. П.А. Герцена и ряде других клиник медиастиноскопию в последние годы не применяют. Ее вытеснил более информативный и менее опасный метод — парастернальная (передняя) медиастинотомия.

Парастернальная медиастинотомия

По сравнению с медиастиноскопией парастернальная медиастинотомия обеспечивает более широкий доступ к лимфатическим узлам средостения, возможность исследования пространства впереди от верхней полой вены и дуги аорты, а также под дугой аорты и корня легкого. Визуальный контроль более свободный. Возможны пальпаторное исследование средостения и биопсия лимфатических узлов различных групп.

Парастернальная медиастинотомия у больных раком легкого показана при:

1) морфологически подтвержденном диагнозе рака, когда на основании клинико-рентгенологических данных возникает подозрение на наличие метастазов в лимфатических узлах средостения и резектабельность сомнительна (инфильтрация клетчатки средостения с вовлечением значительного количества сосудов, нервов и органов);
2) недифференцированных формах рака, местнораспространенном процессе при необходимости выявления метастазов в средостении;
3) при клинико-рентгенологической картине рака легкого без морфологической верификации диагноза, если наблюдаются рентгенологические и бронхоскопические признаки увеличения лимфатических узлов корня легкого и средостения.

Метод применяют также с целью уточнения гистологической структуры рака легкого при планировании лучевого лечения, дифференциальной диагностики медиастинальной формы рака легкого и злокачественных лимфом средостения.

Необходимость выполнения парастернальной медиастинотомии возникает у больных, ранее леченных по поводу злокачественных опухолей (рак молочной железы, гортани, щитовидной железы и др.), у которых одновременно выявляют признаки увеличения лимфатических узлов средостения и патологическую тень в легком, в связи с чем проводят дифференциальную диагностику метастаза и первичного метахронного рака легкого.

Обнаружение при медиастинотомии метастазов из другого первичного очага в лимфатических узлах средостения позволяет избежать неоправданного вмешательства (торакотомия).

Парастернальную медиастинотомию производят в операционной. Кроме общехирургического инструментария, необходимо иметь длинные узкие подъемники, щипцы для биопсии, длинную пункционную иглу, зажимы типа зажимов Люэра и отсос. Вмешательство осуществляют под эндотрахеальным наркозом в положении больного на спине с валиком под плечами.

Разрез кожи проводят на расстоянии 1 см кнаружи от края грудины и параллельно ему справа или слева от нижнего края I ребра до верхнего края III ребра. Возможен горизонтальный разрез по ходу II ребра длиной 4-5 см.

Пересекают или раздвигают пучки большой грудной мышцы, обнажают хрящ II ребра, который резецируют на протяжении 2,5-3,5 см с сохранением надхрящницы. Затем рассекают задний листок надхрящницы и межреберные мышцы; перевязывают с прошиванием и пересекают внутренние грудные артерию и вены. Медиастинальную плевру вместе с диафрагмальным нервом отслаивают кнаружи тупфером, обнажают средостение и производят ревизию внутригрудных лимфатических узлов средостения.

Ревизию средостения начинают с осмотра крупных сосудов (верхняя полая вена и аорта) и передних средостенных лимфатических узлов (превенозные при правостороннем доступе и преаортокаротидные слева).

Затем проводят исследование лимфатических узлов корня легкого. Осуществляют мануальную пальпацию недоступных осмотру зон переднего средостения, правой и левой наратрахеальных областей, трахеобронхиальных лимфатических узлов и бифуркации трахеи.

Визуальное исследование и биопсия верхних и нижних трахеобронхиальных (бифуркационных) лимфатических узлов возможны после отведения вены длинными подъемниками вправо, а восходящей аорты влево. Обязательно проводят срочмое морфологическое исследование, при отрицательных результатах которого показана повторная биопсия.

Кровотечение из ложа биопсированного лимфатического узла останавливают путем прижатия тупфера или электрокоагуляцией. В случае нарушения целости медиастинальной плевры плевральную полость дренируют, воздух после ушивания раны эвакуируют путем раздувания легкого и одновременно отсасывания по дренажу.

Непосредственно после операции обязательно проводят рентгенографию грудной клетки.

Правосторонний доступ обеспечивает возможность широкой ревизии средостения, правого плевроперикардиального, перикардиально-венозного и сосудистого промежутков.

Для биопсии доступны правые окологрудинные, превенозные, правые паратрахеальные, правые и левые верхние и нижние (бифуркационные) трахеобронхиальные лимфатические узлы. Левосторонний доступ позволяет через левый плевроперикардиальный сосудистый промежуток исследовать левые окологрудинные, преаортокаротидные и левые бронхолегочные лимфатические узлы.

Парастернальная медиастинотомия при морфологически подтвержденных злокачественных неэиителиальных опухолях легких нами выполнена у 8 больных, преимущественно при лимфомах.

У четырех из них установлено поражение средостенных лимфатических узлов, инфильтрирующих клетчатку средостения, что диктовало целесообразность консервативного противоопухолевого лечения. Остальным больным выполнены торакотомия и соответствующий объем оперативного вмешательства.

Диагностическую парастернальную медиастинотомию больные переносят удовлетворительно. Из осложнений возможны пневмоторакс, гематома средостения, временный парез диафрагмального нерва. Профилактика осложнений заключается в тщательном соблюдении техники выполнения исследования.

Клинический анализ парастернальной медиастинотомии у больных раком легкого показал высокие разрешающие возможности этого метода диагностики. Важно отметить, что всем больным раком легкого, у которых при парастернальной медиастинотомии метастазы в средостении не обнаружены, удалось выполнить радикальную операцию.

Диагностическая парастернальная медиастинотомия не является препятствием к выполнению операции. В большинстве случаев, когда при медиастинотомии устанавливают возможность радикальной операции, торакотомию осуществляют сразу же после исследования.

В заключение следует отметить, что, несмотря на успехи компьютерной томографии и сцинтиграфии, при определении состояния лимфатических узлов средостения большинство торакальных хирургов и онкологов отдают предпочтение хирургическим методам диагностики.

Диагностическая торакоскопия

Благодаря малой травматичности в сочетании с широкими диагностическими возможностями торакоскопию можно использовать для прицельной биопсии плевры, средостенных и корневых лимфатических узлов, ткани и узлов легкого, опухолей средостения.

Гистологическое и цитологическое изучение полученного материала позволяет сделать окончательное заключение о характере и распространенности патологического процесса.

Показаниями к диагностической торакоскопии являются:

1) экссудативный плеврит неясной этиологии;
2) первичные опухоли плевры;
3) необходимость определения стадии рака легкого;
4) метастазы опухоли в легком и плевре;
5) диссеминированпые заболевания легких;

6) злокачественные опухоли средостения;
7) лимфаденопатия средостения;
8) необходимость уточнения природы перикардита;
9) гнойные бронхоплевральныс послеоперационные осложнения;
10) плевральный выпот, возникающий в процессе и после лучевого или лекарственного противоопухолевого лечения.

К общим противопоказаниям к торакоскопии относят непереносимость одно-легочной вентиляции, некорригируемую коагулопатию, острое нарушение мозгового кровообращения, выраженную дыхательную или сердечно-сосудистую недостаточность.

Облитерация плевральной полости или множественные плевральные сращения являются местным противопоказанием к исследованию. Предшествующая торакотомия с резекцией легкого в отсутствие выпота также является абсолютным противопоказанием к диагностической торакоскопии.

Диагностическая торакоскопия при правильно определенных показаниях к ней позволяет установить диагноз и морфологически подтвердить его у 90% больных, а у 10% в связи с анатомическими особенностями расположения патологического очага, плевральными сращениями или вторичными изменениями плевры (воспалительный процесс, фиброзные наложения) на основании результатов торакоскопии нельзя дать уверенного заключения о диагнозе.

На любом этапе развития злокачественной опухоли легкого могут наблюдаться плеврит или выявляемые другими методами (УЗИ, рентгеновская стандартная или компьютерная томография) узелки на костальной плевре. Необходимо установить генез этих изменений, для того чтобы определить степень распространения основного заболевания и выбрать лечебную стратегию.

Частота плеврита при злокачественных опухолях (раке, неэпителиальных опухолях) колеблется от 1 до 7%. Диагностика его при центральных опухолях сложна, особенно при их локализации в главном или нижнедолевом бронхе, поскольку тень ателектаза сливается с тенью жидкости.


Основное значение в определении характера плеврита имеет исследование жидкости на опухолевые клетки, так как ее наличие в плевральной полости в половине случаев не является признаком диссеминации опухоли (Трахтенберг А.Х., 1993). Плевральный выпот может быть реактивным, особенно при сдавлении легочных вен первичной опухолью или метастазами с нарушением циркуляции в малом круге кровообращения.

При отрицательных результатах цитологического исследования плевральной жидкости или гистологического исследования биоптата, полученного путем «слепой» биопсии, проводят торакоскопию.

Наличие жидкости облегчает ее выполнение, а при подозрении на поражение плевры и в отсутствие плеврита торакоскопии предшествует наложение пневмоторакса. В случаях планирования хирургического лечения торакоскопию целесообразно проводить непосредственно перед торакотомией.

При метастатическом поражении плевры диагноз удается подтвердить морфологически у 97% больных. Иными словами, диагностическая торакоскопия — наиболее эффективный метод установления причины скопления жидкости в плевральной полости.

Диагностическая торакоскопия позволяет провести дифференциальную диагностику первичной злокачественной опухоли (диффузная мезотелиома) плевры и ее метастатического поражения при раке легкого. Диагноз диффузной мезотелиомы, основанный на результатах цитологического исследования, сомнителен.

Трансторакальная пункционная биопсия специальными иглами (Абрамса, Сильвермапа, Менгини и др.) также далеко не всегда позволяет с уверенностью установить диагноз.

Только гистологическое исследование биоптата под визуальным контролем дает возможность установить диагноз и определить лечебную стратегию. При заболеваниях плевры целесообразно производить множественные биопсии (до 20) наиболее измененных участков с целью проведения срочного гистологического исследования.

При подтверждении диссеминации опухолевого злокачественного процесса показан плевродез (тальком, блеомицином, тетрациклином) с целью облитерации плевральной полости и прекращения экссудации.

При увеличении лимфатических узлов корней легких и средостения диагностическая торакоскопия с прицельной биопсией позволяет установить характер их возможного метастатического поражения и прорастание в окружающие ткани (клетчатку), т.е. определить стадию злокачественной опухоли легкого и целесообразность торакотомии.

При раке легкого и метастатическом поражении внутригрудных лимфатических узлов биопсию выполняют специальными щипцами или посредством эксцизии, а при медиастинальной лимфаденопатии — путем вылущивания лимфатического узла из окружающих тканей (Сигал Е.И., Хамидуллип Р.Г., 1998; Miller D., Allen М., 1993; Kaiser L., 1994).

Диагностическая торакоскопия высокоинформативна при проведении дифференцильной диагностики медиастинальной формы рака легкого и первичных злокачественных опухолей средостения.

При установлении диагноза злокачественной опухоли средостения она позволяет не только установить гистогенез, но и определить ее распространенность, прорастание в органы средостения и/или легкое, для того чтобы выбрать лечебную тактику — выполнение открытой операции или проведение консервативной противоопухолевой терапии.

При диссеминированных заболеваниях легких бронхологическое исследование и трансторакальная (чрескожная) пункция легочной ткани малоинформативны.

Диагностическая торакоскопия, по мнению ряда авторов, — наиболее точный метод получения материала для гистологической верификации процесса (Сигал Е.И., Хамидуллин Р.Г., 1998; Krasma M.J. et al., 1995). Краевую резекцию легкого выполняют с предварительным наложением эндопетли или использованием сшивающего аппарата.

Торакоскопия приобретает большое значение при вторичном поражении легкого, особенно солитарном метастазе. При планировании хирургического лечения необходимо исключить множественность поражения.

Рентгенологическое исследование, включая КТ, не всегда эффективно при диагностике множественных метастатических очагов в легком и на плевре, особенно если их диаметр не более 1-3 мм, поэтому при отрицательных результатах этого исследования показана торакоскопия.

С целью уменьшения продолжительности обследования ее можно выполнять непосредственно перед торакотомией. При обнаружении диссеминации опухолевого процесса торакотомия противопоказана.

В онкопульмонологии нередко с помощью ультразвукового исследования выявляют перикардиальный выпот. Диагностическая торакоскопия позволяет уточнить этиологию перикардита, провести декомпрессию и дренирование полости перикарда.

Цитологическое исследование перикардиального выпота дает возможность оценить распространенность злокачественной опухоли легкого и определить показания к торакотомии и выполнению радикальной операции. Резекцию перикарда для его гистологического исследования осуществляют с помощью сшивающего аппарата или ножниц.

В клинической практике возможны ситуации, при которых возникает необходимость перехода от диагностической торакоскопии к открытой операции.

К причинам такого перехода, не связанным с оперативной техникой, относят:

1) непереносимость однолегочной вентиляции;
2) облитерация плевральной полости;
3) анатомические особенности (большие размеры патологического образования, зарашение междолевых борозд);
4) невозможность визуализации патологического образования.

Эти ситуации не относятся к осложнениям торакоскопии. Тщательное предоперационное обследование, включающее компьютерную томографию и УЗИ, не всегда позволяет получить информацию о возможном спаечном процессе и точно установить локализацию образования в легком.

Причинами, связанными с оперативной техникой, являются:

1) неконтролируемое кровотечение;
2) повреждение органов (пищевода, бронхов, диафрагмы);
3) чрезмерная продолжительность торакоскопии при ее безрезультативности.

Длительные попытки выполнить операцию непременно эндоскопическим доступом заканчиваются развитием интраоперационных осложнений, а необоснованное затягивание торакоскопии приводит к более тяжелому течению послеоперационного периода и полностью перечеркивает преимущество малоинвазивных методик.

Достоинствами диагностической торакоскопии являются:

• возможность обнаружения рентгенонегативных очаговых и диффузных поражений плевры;
• прицельная диагностическая биопсия или пункция очагов поражения, расположенных субплеврально в легком, на плевре и в средостении, с минимальной травматизацией тканей и наибольшей вероятностью получения положительных результатов;
• безопасность исследования;
• возможность проведения лечебных мероприятий (плевродез, торакоскопичес-кая операция).

В онкологической клинике торакоскопия является одним из завершающих этапов диагностики, и ее обычно применяют в отсутствие возможности установить характер заболевания и степень распространения опухолевого процесса стандартными методами.

Широкие возможности современной диагностической видеоторакосконии недостаточно используют во многих онкологических специализированных учреждениях. Внедрение этого метода в практику торакальных отделений онкологических и неонкологических учреждений позволит улучшить предоперационную диагностику опухолевых поражений легких, плевры и средостения, уменьшить количество пробных торакотомии и в наиболее короткие сроки выбрать оптимальный метод противоопухолевого лечения больных.

Диагностическая торакотомия

Необходимость в диагностической торакотомии возникает при округлых образованиях в легких в тех случаях, когда совокупность результатов обследования больного не позволяет исключить злокачественную опухоль.

Так, по материалам МНИОИ им. П.А. Герцена, более чем у 300 больных, несмотря на применение методов морфологической диагностики (чрескожная трансторакальная пункция, бронхологическое исследование, цитологическое исследование мокроты), не удалось подтвердить или отвергнуть наличие злокачественной опухоли (рак, саркома, карциноид).

У пациентов этой группы завершающим этапом диагностики и единственным методом получения материала для морфологического исследования явилась торакотомия, которая была одновременно диагностической и лечебной.

Диагностическую торакотомию нельзя отождествлять с пробной, которую производят при уже морфологически подтвержденном диагнозе, но из-за распространенности опухолевого процесса ограничиваются торакотомией. Кстати, существует множество других методов исследования для уточнения распространенности опухолевого злокачественного процесса, и заменять их торакотомией нецелесообразно.

Во время диагностической торакотомии с целью морфологической верификации характера округлого образования мы выполняем пункцию опухоли или атипичную экономную сублобарную резекцию по типу тотальной биопсии. Окончательный объем операции зависит от результатов срочного интраоперационного цитологического и/или гистологического исследования полученного материала, а также ревизии и уточнения состояния пульмональных, бронхопульмональных и корневых лимфатических узлов.

Локализация образования в прикорневой зоне доли позволяет лишь произвести пункцию, а в случае получения отрицательного результата обусловливает необходимость выполнения лобэктомии как варианта тотальной биопсии.

Для морфологической верификации периферической злокачественной опухоли во время торакотомии срочное гистологическое исследование при раке более информативно, чем цитологическое (соответственно 100 и 82%), и является методом выбора, а при злокачественных неэпителиальных опухолях обе методики, как правило, позволяют установить их злокачественность, а гистологический тип обычно уточняют при плановом исследовании операционного материала.

Диагностическая торакотомия является завершающим методом комплексного обследования больных с округлыми образованиями легких небольших размеров, обеспечивающим действительно раннюю диагностику и своевременное хирургическое лечение (схема 3.1).

onkop_s3.1.jpg
Схема 3.1. Алгоритм проведения диагностических мероприятий при обследовании больных с округлой тенью в легких.

В последние годы удельный вес этих операций по отношению ко всем торакотомиям, выполняемым по поводу рака и злокачественных неэпителиальных опухолей легких, достаточно высок и составляет в среднем 10 и 18% соответственно.

В МНИОИ им. П.А. Герцена диагностическая торакотомия была выполнена у 302 (6%) из 5042 больных, оперированных по поводу различных опухолей легких (Трахтенберг А.Х. и др., 1996).

Злокачественные опухоли выявлены у 62%, из них у 80% — первичный периферический рак, у 15% — первичная злокачественная неэпителиальная опухоль и у 5% — солитарный метастаз рака другой локализации. У 31 % больных выявлена доброкачественная опухоль и у 7% — туберкулема.

В большинстве (78,8%) наблюдений установлена относительно ранняя стадия злокачественной опухоли, причем у половины из них ее диаметр не превышал 3 см и регионарные метастазы отсутствовали, т.е. T1N0M0. Резектабельность у больных со злокачественной опухолью легкого, выявленной во время диагностической торакотомии, составила 98%, а оперативное вмешательство в основном (у 89% больных) заключалось в сублобарной резекции.

Следовательно, диагностическая торакотомия, предпринятая у лиц с округлым образованием в легком, генез которого неясен, является методом, позволяющим провести морфологическую диагностику истинно ранней стадии злокачественной опухоли и дающим возможность у 9 из 10 больных выполнить органосохраняющую операцию.

Хирургическое лечение злокачественной опухоли легкого, выявленной при диагнотической торакотомии, сопровождается низкой послеоперационной летальностью, а отдаленные результаты при I стадии общеизвестны.

Диагностическая торакотомия приобретает особое значение при солитарной округлой тени в легком у больных, ранее леченных по поводу злокачественных опухолей легкого и других органов.

На основании результатов цитологического исследования материала, полученного при трансторакальной пункции, редко удается провести дифференциальную диагностику солитарного метастаза и первичного периферического рака, т.е. первичной множественности опухолей. Экономная резекция по типу тотальной биопсии со срочным гистологическим исследованием лает возможность установить истинную природу новообразования и выполнить оперативное вмешательство адекватного объема.

При возникновении подозрения на развитие злокачественной опухоли легкого нужно срочно выполнить необходимые диагностические и лечебные мероприятия.

Дифференциальную диагностику проводят по существу между заболеваниями, включая доброкачественную опухоль, при которых обычно также требуется хирургическое лечение. Настойчивые попытки осуществить дифференциальную диагностику путем пункции и применения других методик, как и проведение динамического наблюдения, нерациональны.

Лапароскопия и диагностическая лапаротомия

Отдаленные метастазы злокачественных опухолей легких чаще всего локализуются в печени, почках и надпочечниках, костях и головном мозге, реже — в других органах. Распространенное метастазирование наблюдается, как правило, при значительных размерах первичной опухоли (Т2-Т4).

Оно зависит от гистологического типа опухоли и характера поражения внутригрудных лимфатических узлов. Органы брюшной полости стоят на первом месте по частоте поражения метастазами, для выявления которых применяют такие методы диагностики, как позитивная сцинтиграфия, КТ, ультразвуковое исследование с прицельной пункцией и др.

При серьезном подозрении на наличие метастазов в печени и других органах брюшной полости, но отрицательных результатах УЗИ и компьютерной томографии с прицельной пункцией целесообразно применить лапароскопию, которая в последние годы получила широкое распространение в онкологической практике.

При видеолапароскопии удается установить точную локализацию подозрительных объемных образований и выполнить прицельную биопсию. Под контролем лапароскопа и видеомониторинга можно верифицировать образования диаметром 5 мм и менее.

Современная лапароскопия достаточно проста и доступна. Выявление и морфологическое подтверждение метастазов зависят от объема поражения и их локализации в органе. Частота поражения печени метастазами обусловливается гистологическим типом неэпителиальной злокачественной опухоли.

Существенным недостатком лапароскопии является невозможность исследовать органы забрюшинного пространства и исключить поражение метастазами почек, надпочечников, поджелудочной железы и забрюшинных лимфатических узлов.

С целью полноценного исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства при подозрении на метастазирование применяют диагностическую лапаротомию — метод, хотя и более травматичный, но значительно более надежный и результативный. Диагностическую лапаротомию выполняют непосредственно перед торакотомией, нередко путем диафрагмотомии при опухолях правого легкого.

Результаты лапароскопии и лапаротомии нередко вносят существенные коррективы в данные, получаемые с помощью других методов, позволяя уточнить распространенность опухолевого процесса и тактику лечения, особенно хирургического. Вместе с тем с внедрением в клиническую практику видеолапароскопии в сочетании с ультразвуковым исследованием, супрареноскопии, КТ и магнитно-резонансной томографии (МРТ) с прицельной пункцией и биопсией показания к диагностической лапаротомии значительно сузились.

Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории