Раздел медицины:
Онкология

Химиотерапия при лечении мелкоклеточного рака легкого

1211 0
Еще в 1969 г. R.A. Greenn и соавт. показали, что после трех курсов монохимиотерапии продолжительность жизни больных мелкоклеточным раком легкого больше по сравнению с таковой при использовании плацебо, медиана выживаемости увеличилась с 6 до 12 мес.

С тех пор апробировано много противоопухолевых препаратов (табл. 10.1) и доказана их различная активность (Feld R., Ginsberg R., 1995).

Противоопухолевые препараты

Из существующих лекарственных противоопухолевых препаратов при мелкоклеточном раке легкого не более 10 могут быть применены.

К ним относятся цифлофосфан, доксорубицин, адриамицин, цисплатин, винкристин, ифосфамид, этопозид и др.

Таблица 10.1. Противоопухолевые препараты, активные в монорежиме при мелкоклеточном раке легкого
onkop_t10.1.jpg

Последние четыре препарата, согласно результатам недавно проведенных клинических исследований, можно отнести к числу весьма действенных: объективный эффект достигается в среднем у 40-50% больных. Активность большинства приведенных препаратов сходна и в значительной степени зависит от распространенности процесса.

При локализованном процессе объективный эффект достигается у 40-70% больных, а при распространенном — только у 10-40%.

Монохимиотерапию при мелкоклеточном раке в настоящее время практически не применяют, так как ремиссии кратковременны (не более 3-4 мес) и не приводят к существенному увеличению продолжительности жизни больных (Переводчикова Н.И., Бычков М.Б., 1992; Feld R., Ginsberg R.J., 1995).

Заслуживают внимания материалы S.C. Grant и соавт. (1992), согласно которым выделяют активные противоопухолевые препараты (непосредственный эффект отмечается более чем у 20% больных), возможно, активные (у 10-20%) и неактивные (менее чем у 10%).

Эффективность новых препаратов (иринотекан, гемцитабин, таксотер, таксол, навельбин) не выше, чем перечисленных выше. В целом при монохимиотерапии полной клинической ремиссии удается добиться у 20-40% больных с локализованным процессом, а при распространенном процессе — не более чем у 10% больных. Максимальная продолжительность жизни больных больше 2 лет, но ни один из них не живет более 5 лет (Переводчикова Н.И., 1997; Hansen Н., 1994).

Значительно эффективнее комбинированная химиотерапия. Относительно высокая чувствительность мелколкеточного рака к лекарственному лечению обусловила разработку и практическое применение многочисленных схем полихимиотерапии с использованием 2-4 цитостатиков.

R. Feld и R. Ginsberg (1995) приводят схемы полихимиотерапии, наиболее часто применяемые при мелкоклеточном раке легкого:

onkop_t10.1-1.jpg10.1-1

Наиболее удобны для практического применения, эффективны и хорошо переносятся больными схемы комбинированной химиотерапии CAV, CAVE, 1РЕ и АЕ. При использовании любой из перечисленных схем полихимиотерапии объективный эффект достигается в среднем у 80% (у 40-69% — полная ремиссия) больных с локализованной формой мелкоклеточного рака легких и у 65-70% — с распространенным процессом (у 10-20% — полный эффект) (Feld R. et al., 1988).

Средняя продолжительность жизни больных с локализованной формой заболевания равна 18-20 мес, около 5% из них живут более 2 лет (Jonson D.H. et al., 1991; Murray N. et al., 1991; Tourani J.M. et al., 1991). При распространенном процессе средняя продолжительность жизни больных составляет лишь 10 мес (Ihde D.C. et al., 1991; Kristjansen P.E. et al., 1991).

Продолжительность жизни больше у больных с локализованной формой заболевания при хорошем общем состоянии до и в процессе химиотерапии, у которых удалось добиться полного непосредственного эффекта.

Среди новых комбинаций обращают на себя внимание режимы с включением таксола, характеризующиеся высокой эффективностью (табл. 10.2).

Таблица 10.2. Эффективность новых комбинаций препаратов, включающих таксол, при мелкоклеточном раке легкого
onkop_t10.2.jpg
Примечание. ОЭ — объективный эффект; С — карбоплатин; Е — этопозид; Р — цисплатин; Т — таксол.

Согласно результатам двух исследований, объективный противоопухолевый эффект равнялся в среднем 94,6%, в том числе у 48,6% больных достигнута полная регрессия опухоли. Таксол применяли в дозе 200 мг/м2 в виде одночасовой инфузии, эптопозид — внутрь.

Комбинированная химиотерапия, которую применяли и в предыдущие годы, также обеспечивала объективный эффект у 60-92% больных, а у 13-56% наблюдались полные ремиссии, средняя продолжительность жизни больных достигала 18 мес.

В нашей стране широко используют полихимиотерапию по схеме САМ (циклофосфан 1-1,5 г/м2 + адриамицин 60мг/м2 + метотрексат 30мг/м2 1 раз в неделю), модифицированной в ОНЦ РАМН (Переводчикова Н.И., Бычков М.Б., 1994, 1997).

Лекарственные комбинации при лечении

Изучены возможности лекарственных комбинаций, включающих ACNU (нидран), цисплатин и этопозид, а также таксол и цисплатин.

В частности, разработаны две новые схемы полихимиотерапии (CEMV и AVP), эффективные при метастатическом поражении печени, надпочечников и центральной нервной системы:


1. CEMV: циклофосфан 1 г/м2 внутривенно в 1-й день, эпирубицин 80 мг/м2 внутривенно в 1-й день, метотрексат 30 мг/м2 внутривенно в 1-й день, винкристин 1,4 мг/м2 внутривенно в 1-й день. Интервал 3 нед, всего 3-4 курса.

2. AVP: ACNU 1-3 мг/кг в 1-й день, вепезид 100 мг/м2 внутривенно на 4, 5 и 6-й день, цисплатин 40 мг/м2 внутривенно на 2-й и 7-й день, интервал 6 нед, всего 3-4 курса.

При проведении полихимиотерапии по схеме CEMV непосредственный объективный эффект удается достичь у 30% больных, из них полной ремиссии — у 9%, а при использовании схемы AVP — у 55 и 9% больных соответственно.

При применении альтернирующих режимов химиотерапии (циклофосфан, доксорубицин и винкристин; цисплатин и этопозид) не выявлено их преимуществ (Roth B.J. et al., 1992).

В рандомизированных исследованиях не установлено четкой корреляции между выживаемостью больных мелкоклеточным раком легких и интенсивностью химиотерапии (Klass R. et al., 1991; Arrigada R. et al., 1993; Ihde D. et al., 1994).

Результаты аутотрансплантации костного мозга, стволовых костномозговых клеток периферической крови и применения колониестимулирующих факторов (ГМ-КСФ — лейкомакс и Г-КСФ — ленограстим) с целью интенсификации терапевтических режимов свидетельствуют о возможности увеличения процента ремиссий, но не повышения выживаемости больных (Горбунова В.А. и др., 1993; Carney D.N., 1995).

В рандомизированном исследовании показано, что применение Г-КСФ в дозе 5 мг/кг в сутки в интервале между циклами VICE (винкристин, ифосфамид, карбоплатин, этопозид) способствует повышению интенсивности химиотерапии и увеличению 2-летней выживаемости (Wall P.J. et al., 1995).

Однако при интенсифицированном режиме повышается ранняя токсичность — 6 из 34 больных умерли от токсикоза.

Одна из причин кратковременности ремиссий при проведении химиотерапии у больных мелкоклеточным раком легкого — развитие устойчивости к отдельным химиопрепаратам. Единственный способ избежать этого заключается в чередовании различных схем химиотерапии.

Кратковременность клинического эффекта находит объяснение в экспериментальных исследованиях. К. Vindelov и соавт. (1982) изучили изменения параметров кинетики клеточных популяций у больных мелкоклеточным раком легкого, вызванные лечением.

Для анализа изменений клеточного цикла использовали проточную цитометрию ДНК в клетках метастазов. Во время полихимотерапии эти изменения предшествовали уменьшению размеров опухоли. Максимальные изменения параметров клеточного цикла соответствовали уменьшению через 3-5 дней количества клеток в фазе G, (с 70 до 1%), увеличению количества клеток в фазе S (с 32 до 90%) и в фазах G2 и М (с 14 до 88%).

Объем опухоли начинал уменьшаться уже на 2-й день лечения. Гибель значительного количества клеток мелкоклеточного рака легкого в начале лечения не означает, что оно будет успешно завершено.

Для полной резорбции опухоли и увеличения продолжительности жизни больных целесообразно сочетать 3-4 препарата различного механизма действия, использовать активные схемы комбинированной химиотерапии и проводить повторные курсы лечения для поддержания ремиссии.

Интенсивные повторные курсы химиотерапии позволяют продлить жизнь больных в среднем на 16,5 мес: при локализованном процессе — на 21 мес и при распространенном — на 10 мес (Schulz V., 1981; Schmidt С., 1993).

Обязательным условием проведения лекарственного лечения больных мелкоклеточным раком легкого является постоянный контроль с применением фибробронхоскопии, позволяющей оценить результаты терапии и в случае необходимости планировать дополнительное воздействие на остаточную опухоль.

Существует достоверная корреляция между непосредственным эффектом и результатами лечения. Только больные, у которых удается получить полную клиническую ремиссию, имеют реальные шансы на продление жизни до 2 лет, причем отдельные пациенты этой группы живут без признаков заболевания более 2 лет (Бычков М.Б., 1994; Carney D.N., 1995).

Раннее возникновение рецидива заболевания ухудшает непосредственные результаты химиотерапии мелкоклеточного рака легкого. Установлено, что из числа больных, у которых констатирован полный эффект лечения, у 35% рецидив и метастазы возникают только в органах грудной полости, у 30% — в органах грудной полости и других органах, у 35% — только в отдаленных органах.

В последнее время проводят исследования с целью изучения возможностей так называемой поздней интенсификации терапии, когда при ремиссии после обычной индукционной химиотерапии больным вводят высокие дозы цитостатиков под защитой аутотрансплантации костного мозга или стволовых клеток.

По материалам A.D. Elias и соавт. (1993), после полной или выраженной частичной ремиссии больным проводили высокодозную консолидирующую химиотерапию с аутотрансплантацией костного мозга и лучевую терапию. У 15 из 19 больных с локализованным процессом достигнута полная регрессия опухоли, а 2-летняя выживаемость составила 53%.

Следовательно, реальная возможность стойкой ремиссии и увеличения продолжительности жизни больных имеется только при получении полного эффекта в локорегионарной зоне.

Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.
Похожие статьи
  • Классификация TNM рака легкого

    В настоящее время общепринята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM (2002). Т — первичная опухоль: ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из бронхов; рентгенологически и бро...

    Легкие - онкопульмонология
  • Периферический рак легкого

    Периферический рак лёгкого долгое время протекает без клинических симптомов и, как правило, распознаётся довольно поздно. Первые симптомы выявляют лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их.

    Легкие - онкопульмонология
показать еще
 
Категории