Раздел медицины:
Онкология

Химиотерапия мелкоклеточного рака легкого

11314 0
Отдаленные результаты лечения мелкоклеточного рака легкого (MPЛ) остаются неудовлетворительными (табл. 10), хотя, по некоторым данным, они все же улучшились за предыдущее десятилетие.

За последние 20 лет в результате внедрения комбинированных методов лечения, в частности комбинированной химиотерапии (XT), наблюдается улучшение результатов выживаемости с повышением 5-летней выживаемости с 5,2 % в 1972-1981 гг. до 12,2 % в 1982-1996 гг., медиана выживаемости за этот же период выросла с 11,8 до 18,8 мес (9th World Conference on Lung Cancer, Japan, Tokyo, 2000).

Таблица 10. Отдаленные результаты лечения МРЛ

Исследовательский центр Кол+во больных

5+летняя выживаемость, %

РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН (Москва)

312 4,8

Национальный институт рака (США)

252 5,6

Координационный комитет по исследованию рака (Великобритания):

3681 3
Локализованный процесс
3,6
Распространенный процесс
1,1

Группа по изучению рака легкого (Дания):

1714 3,5
Локализованный процесс 828 4,8
Распространенный процесс 886 2,3

Одним из основных методов лечения является XT с использованием комбинированных режимов. Хирургический метод применяется при ранней стадии процесса (локализованный процесс). Значение хирургического метода при ранних стадиях подтверждается изучением морфологического варианта злокачественности процесса и уточнением поражения лимфоузлов средостения.

Лучевая терапия также является обязательным компонентом лечения локализованного процесса. При полной регрессии (ПР) может использоваться профилактическое облучение головного мозга (ПОГМ).

Локализованный мелкоклеточный рак легкого

При I стадии заболевания применяют оперативное лечение, за которым следует XT или химиотерапии с облучением грудной клетки. Стандартным режимом XT, как и при немелкоклеточном раке легкого (НМРЛ), является режим:

Цисплатин в/в 75-100 мг/м2 1 р/сут в 1-й день на фоне гипергидратации и антиэметиков
+
Этопозид в/в капельно 80-100 мг/м2 1 р/сут в 1, 2 и 34хдни
Каждые 3 нед.

При локализованном процессе он применяется в комбинации с лучевой терапией в суммарной дозе 40-45 Гр, которая должна быть проведена во время 1-го или 2-го цикла.

У подобных больных и больных с полной ремиссией после химиотерапии зарубежные авторы используют ПОГМ. Больные с мелкоклеточным раке легкого (MPЛ) должны подвергаться тщательному, иногда инвазивному обследованию для уточнения стадии болезни. Результаты хирургического лечения локализованного МРЛ позволяют добиться неплохих результатов 2-летней выживаемости.

При локализованном МРЛ II стадии хирургия приводит к удовлетворительному локальному контролю после индукционной XT с лучевой терапией. Наличие N2 в целом является противопоказанием к хирургическому лечению.

Однако при локализованном мелкоклеточном раке легкого с IIIА-стадией ПР после циторедуктивной XT возможно включение в план лечения операции и затем химиотерапии и лучевой терапии (ЛТ). Наилучшим прогностическим фактором является отсутствие резидуальной опухоли в удаленном препарате.

По данным Shepherd F.A. (2002), 5-летняя выживаемость всех оперированных больных составляет 25-35 %:

• подвергаются операции (из всех больных МРЛ) — 5%;

подвергаются операции после индукционной XT при МРЛ — 75%:

— из них радикально оперируются — 8-100 % (в среднем 50 %);
— из них гистологическая полная регрессия — 0-37 %;

5-летняя выживаемость у всех оперированных больных — 25-35 %:

— 5-летняя выживаемость при I стадии мелкоклеточныго рака легкого — >50%;
— 5-летняя выживаемость после XT и ЛТ — 20-25%.

Подобные же результаты получены посредством альтернирующих режимов ЕС и CAV+ЛТ в дозе 45 Гр.

Следующие режимы химиотерапии могут быть использованы при МРЛ:

Режимы лечения ЛС (в/в, капельно), мг/м2 Интервал, нед
ЕР Цисплатин 80 в 1-й день + этопозид 120 в 1,2, 3-й дни 3
CAE Циклофосфамид 1000 в 1-й день + доксорубицин 45 в 1-й день + этопозид 100 в 1, 2, 3-й или 1, 3, 5-й дни 3
CAV Циклофосфамид 1000 в 1-й день + доксорубицин 50 в 1-й день + винкоистин 1.4 в 1-й день 3
VICE Винкристин 1,4 в 1-й день + ифосфамид 5000 в 1-й день + карбоплатин 300 в 1-й день + этопозид 180 в 1-й и 2-й дни 3
CDE Циклофосфамид 1000 в 1-й день + доксорубицин 45 в 1-й день + этопозил 100 в 1.3. 5-й день 3
CAM Циклофосфамид 1000-1500 в 1-й день + доксорубицин 60 в 1-й день + метотоексагт 30 в 1-й день 3
AVP Нимустин 3-2 мг/кг в 1 -й день + этопозид 100 в 4, 5, 6-й дни + цисплатин 40 вo 2-й. 8-й дни 4-6
ТЕР Паклитаксел 175 в 1-й день + этопозид 100 в 1, 2, 3-й дни + цисплатин 75 в 1-й день 3-4

Использование интенсивных режимов XT с повышением доз, входящих в схемы лекарственных средств (ЛС), как правило, ведет к улучшению непосредственных результатов лечения. Однако даже при такой чувствительной к XT опухоли, каким является МРЛ, не доказано преимущество высокодозных режимов.

Оптимальная продолжительность химиотерапии для больных с локализованным мелкоклеточным раке легкого до конца не уточнена, однако при увеличении продолжительности лечения с 3 до 6 месяцев улучшения выживаемости не отмечено.

Риск развития метастазов в ЦНС может быть снижен более чем на 50 % облучением ЦНС в дозе 24 Гр.

При использовании химиолучевого лечения предпочтителен режим гиперфракционирования:

Химиотерапия ЕРх4
Лучевая терапия 45 Гр
Режим облучения 1 р/день 2 р/день
Выживаемость: 18 32
Медиана, мес 2- 41 47
годичная, % 5- 16 26
летняя, %

Эзофагиты, % 12 27

Распространенный мелкоклеточный рак легкого

При распространенном МРЛ медиана выживаемости составляет 6-12 мес, 5-летняя выживаемость — 2,3 %. Комбинированная химиотерапия в сочетании с лучевой терапией не улучшает выживаемость в сравнении с одной химиотерапией. Однако лучевая терапия имеет важное значение в паллиативном лечении симптомов как первичной опухоли, так и метастазов, особенно в головной мозг, мозговые оболочки, кости.

Мета-анализ 7 рандомизированных исследований показал значимость облучения ЦНС у больных с ПР — сообщается об уменьшении рецидивов в ЦНС, улучшении безрецидивной и общей выживаемости: 3-летняя выживаемость повысилась с 15 до 21 %.

Следующие режимы комбинированной XT дают сходную выживаемость:

• CAV (циклофосфамид + доксорубицин + винкристин);
• CAE (циклофосфамид + доксорубицин + этопозид);
• ЕР (этопозид + цисплатин);
• ЕС (этопозид + карбоплатин);
• САМ (циклофосфамид + доксорубицин + етотрексат);
• ICE (ифосфамид + карбоплатин + этопозид);
• CEV (циклофосфамид + этопозид + винкристин);
• PET (цисплатин + этопозид + паклитаксел);
• CAEV (циклофосфамид + доксорубицин + этопозид + винкристин).

Наибольшей эффективностью (64,7 %) в отношении различных висцеральных метастазов обладает режим с нимустином — AVP, который оказался более эффективным в отношении метастазов в ЦНС по сравнению с другими схемами.

При метастазах в головной мозг используют лучевую терапию, XT, а также химиолучевое лечение:

Режимы лечения Лучевая терапия Химиотерапия Химиолучевая терапия Всего
Кол-во больных 20 39 27 86
Полная ремиссия, % 50 28,2 48,2 39,5
Частота рецидивов, % 40 23,1 29,6 29,1
ОЭ,% 90 51,3 77,8 69,9

Особый интерес представляет применение новых ЛС у ранее не леченных больных распространенным МРЛ (табл. 11).

Таблица 11. Эффективность новых ЛС у ранее не леченных больных распространенным мелкоклеточным раке легкого

ЛС Кол+во больных (оценено) MB, мес Эффект, %
Амрубицин 35 (33) 11 79
Иринотекан 8 (8) NR 50
Иринотекан 16 (15) 6,8 47
Паклитаксел 43 (37) 6,6 413
Топотекан 48 (48) 9 39
Паклитаксел 36 (32) 99 345
Винорелбин 30 (27) NR 27
Гемцитабин 29 (26) 12 27
Доцетаксел 47 (43) 9 23

Новые ЛС изучаются также в режимах комбинированной химиотерапии.

Они включают 2- и 3-компонентные режимы лечения, а также комбинации с лучевой терапией:

Режимы лечения ЛС (в/в, капельно), мг/м2 Интервал, нед Эффект

Доцетаксел 100 1 ч
23% ЧР

Паклитаксел 250 24 ч + G-CSF
53% ОЭ
ТС Паклитаксел 175 в 1-й день + карбоплатин 400 в 1-й день 3-4
TP Доцетаксел 75 в 1-й день + цисплатин 75 в 1-й день 3-4
TG Паклитаксел 175 в 1-й день + гемцитабин 1000 в 1, 8, 15-й дни 4
ТЕР Паклитаксел 175 3 ч + цисплатин 80 + этопозид 80 в/в в 1-й день, 160 внутрь во 2-3-й дни + G-CSF
83 % ОЭ
22 % полной регрессии
ТЕР Паклитаксел 135 в 1-й день + цисплатин 75 в 1-й день + этопозид 80 в 1-3-й дни
90 % ОЭ MB — 47 нед
GEP Гемцитабин 800 в 1-й, 8-й дни + этопозид 50 в 1-5-й дни + цисплатин 75 в 1-й день

54 % ОЭ 75 % — нелеченые больные

IP Иринотекан 60 в 1, 8, 15-й дни + цисплатин 50 в 1-й день +
лучевая терапия 4 нед

83 % ОЭ, 30 % ПР, MB 14,3 мес — ЛП 86 % ОЭ, 29 % ПР, MB 13 мес — РП
CN Карбоплатин 300 +
Винорелбин 25 в 1-й, 8-й дни х 6 циклов

74 % ОЭ MB — 9 мес

ЧР — частичная рамиссия, ЛП — локализованный процесс, ЭРП — распространенный процесс

Отдельные итоги сравнения эффективности режимов:

• при сравнимой эффективности режимов ЕР и ТЕР (MB соответственно 9,84 мес и 10,33 мес) токсичность 2-го режима была выше;
• изучение режима TP в качестве 1-й линии XT распространенного МРЛ у ранее не леченных больных показало ее эффективность у 59 % больных;
• получены  данные   исследования JCOG-9511 (Япония) о преимуществах режима IP по сравнению со стандартной схемой ЕР: MB соответственно 9,4 и 12,8; ОЭ соответственно 83 и 68 %.

С целью уточнения результатов в настоящее время проводятся дополнительные исследования. В терапии МРЛ, так же как и при НМРЛ, исследуются все новые направления лекарственного лечения, имеющие одну основную тенденцию — от неспецифических антипролиферативных лекарств к целевой или именуемой иностранными авторами «таргетной» (targeted) терапии, направленной на определенные гены, рецепторы, белки и т.д.

В.A. Горбунова, А.Ф. Маренич, 3.П. Михина, О.В. Извекова
Похожие статьи
показать еще
 
Категории