Раздел медицины:
Онкология

Химиолучевое лечение местно-распространенного немелкоклеточного рака легкого

2589 0
Современная лучевая терапия позволяет добиться высоких непосредственных результатов, однако абсолютное большинство больных немелкоклеточным раком легкого умирают от отдаленных метастазов.

В связи с этим все большее внимание привлекают исследования, в которых используют два метода — лучевой и лекарственный.

Химиолучевое лечение

Химиолучевое лечение применяют у больных местно-распространенным раком при удовлетворительном общем состоянии и в отсутствие противопоказаний к лучевому и лекарственному воздействиям.

Химиолучевое лечение проводят как в последовательном, так и в одновременном режиме. При последовательном режиме на первом этапе лечения, как правило, используют химиотерапию. Результаты такого лечения больных местно-распространенным немелкоклеточным раком легкого представлены в табл. 7.6.

Таблица 7.6. Результаты последовательного химиолучевого лечения больных местно-распространенным немелкоклеточным раком легкого
onkop_t7.6.jpg
Примечание. XT — химиотерапия; ЛТ — лучевая терапия.

Значительное улучшение отдаленных результатов химиолучевого лечения по сравнению с таковыми лучевой терапии отмечено при облучении в суммарной очаговой дозе (СОД) 60 Гр и выше и включением в схему химиотерапии (XT) цисплатина: более 2 лет прожили 32 и 19% больных соответственно (Sause W., 1995), более 3 лет — 23 и 11%, более 5 лет — 19 и 7% (Dillman R. et al., 1990).

В исследованиях, в которых в схемы химиотерапии не был включен цисплатин и СОД были ниже 55 Гр, различий в выживаемости после химиолучевого и лучевого лечения не отмечено (Mattson К. et al., 1988; Trovo М. et al., 1992).

Т. Le Chevalier и соавт. (1991) показали, что при последовательном химиолучевом лечении с использованием цисплатина и суммарной очаговой дозе 65 Гр локорегионарный эффект был таким же, как при лучевом лечении, но частота метастазирования была значительно ниже и 2-летняя выживаемость составила 21 % по сравнению с 14%

По мнению авторов, отсутствие повышения результатов локорегионарного эффекта, возможно, обусловлено проведением неадекватной лучевой терапии и результаты могли бы быть лучше при использовании нетрадиционных режимов фракционирования дозы, в частности режима гиперфракционирования.

Одновременное применение лучевого лечения и химиотерапии

Одновременное применение лучевого лечения и химиотерапии предполагает использование цисплатина в качестве радиосенсибилизатора. Результаты такого лечения больных местно-распространенным немелкоклеточным раком легкого, поданным литературы, представлены в табл. 7.7.

Таблица 7.7. Результаты одновременного химиолучевого лечения местно-распространенного немелкоклеточного рака легких
onkop_t7.7.jpg

При одновременном проведении химиотерапии и лучевого лечения во избежание усиления реакций нормальных тканей в зоне ионизирующего воздействия при облучении в классическом режиме фракционирования дозы применяют СОД ниже 60 Гр.

Дозы свыше 60 Гр используют, как правило, при нетрадиционных режимах фракционирования (гиперфракционирование, ускоренное фракционирование и др.), обеспечивающих защиту нормальных тканей без ухудшения онкологических результатов.

Большинство авторов отмечают повышение 2-летней выживаемости после химиолучевого лечения по сравнению с таковой после только лучевой терапии: соответственно 40 и 25% (Soresi Е., 1988), 26 и 13% (Schaake-Koning С. et al., 1992).

По данным С. Shaake-Konig и соавт. (1992), В. Jeremic и соавт. (1995), эта закономерность сохраняется и при наблюдении в течение 3 лет и более. Отдельные исследователи не выявили преимуществ одновременного химиолучевого воздействия по сравнению с лучевым (Ajisari R, et al., 1991; Trovo M. et al., 1992).

Многие методологические аспекты одновременного химиолучевого лечения остаются предметом дискуссии: подбор лекарственных агентов, режим их применения (ежедневно, еженедельно), режимы фракционирования дозы облучения и др.

Все исследователи отмечают усиление местных и общих реакций при одновременном химиолучевом воздействии: примерно у 30% пациентов констатированы острая гематологическая и гастроэнтерологическая токсичность III степени, выраженные пневмониты и эзофагиты.


Исследования по изучению эффективности химиолучевого лечения продолжаются. В ходе их проведения оценивают возможности использования новых химиотерапевтических агентов и нетрадиционных вариантов фракционирования дозы ионизирующего излучения. Из новых препаратов изучают паклитаксел, гемцитабин, навельбин и др.

Н. Safrai (1995) опубликовал предварительные результаты применения паклитаксела по 60 мг/м2 в неделю в виде 3-часовой инфузии и облучения в суммарной очаговой дозе 60 Гр у 33 больных местно-распространенным немелкоклеточным раком легкого. Непосредственный объективный эффект получен у 84% больных, однако у 20% пациентов развился эзофагит IV степени, у 8% — нейтропения III степени.

S. ATitonia и соавт. (1995) у 9 больных применили инфузии паклитаксела по 135 мг/м2 и цисплатина по 75 мг/м2 еженедельно с облучением в СОД 64,8 Гр: у одного больного отмечена полная резорбция опухоли, у 4 (56%) — частичный эффект. Лечение сопровождалось тяжелыми реакциями: нейтропения III-IV степени — у 66%, эзофагит III-IV степени — у 55%, пневмонит — у 33% больных.

В настоящее время проводят исследования по изучению радиосенсибилизирующих свойств таксола. Его сочетание с лучевой терапией при немелкоклеточном раке легкого IIIА и IIIБ стадии оказалось эффективным у 86% больных (с полной регрессией у 7%), при этом одногодичная выживаемость составила 73% (Choy H. et al.,1996).

В МНИОИ им. П.А. Герцена разработана методика одновременного химиолучевого лечения с использованием 5-фторурацила и препаратов платины с целью радиомодификации и оригинальной схемы нетрадиционного фракционирования дозы (Дарьялова С.Л. и др., 1999).

Выбор такого варианта полирадиомодификации основан на данных о том, что 5-фторурацил дает синхронизирующий эффект, а производные платины способны подавлять репарацию сублетальных и потенциально летальных повреждений.

Режим динамического фракционирования дозы расщепленным курсом позволяет преодолеть резистентность опухолевых клеток, обусловленную их гипоксией, и повысить сохранность нормальных тканей.

Методика радиохимиотерапии

Методика радиохимиотерапии включает введение 5-фторурацила по 500-750 мг внутривенно ежедневно в течение 5 дней (суммарная доза 2,5-3,75 г). После перерыва 2 дня начинают лучевую терапию: в первые 3 дня подводят дозу 4 Гр на фоне введения платидиама по 30 мг внутривенно (суммарная доза 90 мг), а с 11-го дня — по 2 Гр (1 Гр 2 раза в день с интервалом 4-6 ч) до суммарной очаговой дозы 30 Гр (эквивалент 36 Гр при классическом фракционировании дозы).

Через 10-14 дней, после стихания лучевых реакций, проводят вторую половину курса по аналогичной схеме. Такой интервал рассчитан на реоксигенацию опухоли и восстановление нормальных тканей, включенных в зону облучения. СОД составляет 60 Гр (эквивалент 72 Гр).

Лечение проводили у 24 больных с нерезектабельным немелкоклеточным раком легкого IIIA и IIIБ стадии. Полная и частичная резорбция опухоли отмечена у 52,6% больных (полная — у 10,5%). При сроках наблюдении до 6 лет 3 больных живы без рецидива болезни и метастазов.

Реакции нормальных тканей были умеренно выраженными. В ближайшие сроки после лечения пневмонит пораженной доли с исходом в фиброз выявлен у 7 больных. Непосредственный эффект обнадеживает, ближайшие результаты лучше, чем при традиционных подходах к лечению.

Создается впечатление, что при использовании предложенной методики расширяются показания к консервативному радикальному противоопухолевому лечению.

Перспективы дальнейшего улучшения результатов лучевого лечения больных раком легкого заключаются в использовании научных достижений современной радиобиологии, позволяющих вести поиск эффективных способов избирательной защиты нормальных тканей и повышения радиочувствительности опухолевой тканей, в результате чего расширяется радиотерапевтический интервал.

Для достижения этой цели проводят моделирование «кислородного эффекта», применяют нетрадиционные схемы фракционирования дозы (расщепленный курс, крупное фракционирование дозы с различными интервалами между фракциями), используют гипертермию, гипербарическую оксигенацию (ГБО), химические радиосенсибилизаторы (электроноакцепторные соединения).

Наряду с этим определенную перспективу имеет применение лучевого лечения в сочетании с противоопухолевой лекарственной терапией или средствами стимуляции иммунных механизмов организма больного.

Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории