Раздел медицины:
Онкология

Интерстициальная брахитерапия немелкоклеточного рака легкого

1302 0
Интерстициальная брахитерапия не нашла широкого применения в клинической практике при раке легкого.

Впервые интерстициальная имплантация радиоактивных изотопов была осуществлена в 1941 г. в Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (Henschke U.K., 1958).

Первоначально использовали 222Rn, находившийся в металлических капсулах, которые однократно помещали в опухоли с помощью полых игл.

Отсутствовал механизм установления оптимального распределения капсул в опухоли и расчета дозы излучения, который основывался на определении общей суммы энергии «радиоактивности» изотопа. Впоследствии стали применять радиоактивный йод (1251), который вводили в опухоль с помощью аппликатора М1СК.

Последний позволял равномерно распределять изотоп в опухоли, а номограмма — вычислять заданную активность, дозу в опухоли и окружающих тканях. В настоящее время определение фактической дозы облучения опухоли автоматизировано и может быть отображено в трёхмерном формате (Armstrong J., Harrison L., 1996).

С целью проведения интерстициальной брахитерапии у больных раком легкого применяют следующие изотопы: йод-125 (1251), иридий-192 (1921г) и кобальт-60 (60Со) с энергией излучения 0,028, 0,38 и 1,25 МэВ соответственно. Период полураспада радиоактивного йода-125 равняется 60 сут, следовательно, через 1 год остается 1,5 % его активности.

К недостаткам этого изотопа относят низкую дозу радиации и недостаточную глубину проникновения излучения. Излучение иридия-192 проникает более глубоко и эффективно до расстояния 1 см от источника при дозе 1000 Гр/сут.

Показаниями к интерстициальной брахитерапии

Показаниями к интерстициальной брахитерапии являются: немелкоклеточный рак легкого I-II стадии, когда интраоперационно необходимый объем резекции не может быть реализован из-за неадекватного остающегося легочного резерва (Hilaris B.S., Martini N., 1988); нерезектабельный рак легкого, установленный при торакотомии (Armstrong J.С, Harrison L.B., 1996).

Наиболее часто ее используют после паллиативных операций, т.е. при неполном удалении первичного новообразования, включая опухоли верхушки легкого — Pancoast tumors (Komaki R. et al., 1990; Neal C. et al., 1991; Ginsberg R. et al., 1993; Martini N., 1993).

Технические аспекты метода интерстициальной брахитерапии подробно представлены B.S. Hilaris и соавт. (1988) и J.G. Armstrong и соавт. (1991). Следует помнить о критических структурах, которые могут быть расположены в смежных с имплантантами областях: крупные сосуды, перикард, плечевое сплетение, бронхиальные артерии и спинной мозг.

В опытных руках метод безопасен (Hilaris B.S., Martini N., 1988) и при его применении не отмечается увеличения частоты развития послеоперационных осложнений и летальности. Так, в Memorial Sloan-Kettering Cancer Center большинству больных с опухолью верхушки легкого проводили комбинированное лечение: предоперационное наружное облучение с последующей операцией или хирургическое лечение с перманентной брахитерапией 125I.

Чаще (у 60 больных) применяли имплантацию с помощью нитей викрила или сетки Dexon, расположенных рядом с нервами плечевого сплетения. Не выявлено различий в частоте плексита в группах больных при наружном облучении или брахитерапии (Hilaris В. et al., 1987).

По данным N. Martini (1993), симптомы плексита наблюдались у 80% из 176 больных, оперированных по поводу опухоли верхушки легкого, независимо от вида дополнительного лучевого воздействия.

J.G. Armstrong и соавт. (1991) не выявили симптомов миелита у 18 больных, которым после паллиативной операции, обусловленной неполным удалением параспинально расположенной первичной опухоли, осуществляли имплантацию 125I (с помощью игл Steinman, methylmethacrylate или нержавеющего стального провода) около мозговой оболочки, покрытой мышечным лоскутом.

В литературе мало публикаций, посвященных отдаленным результатам интерстициальной брахитерапии у больных немелкоклеточным раком легкого. При раке в стадии Т1-2N0-1 определённому числу больных не выполняют операцию в связи с функциональной неоперабельностью или их отказом.


В этой ситуации альтернативным методом служит лучевое лечение, одним из вариантов которого является интерстициальная брахитерапия, применяемая в Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (Hilaris B.S. et al., 1987).

У 55 больных раком легкого I-II стадии предполагали произвести лобэктомию, однако во время торакотомии возникла необходимость выполнить пневмонэктомию, противопоказанную по функциональным показателям. Операцию завершали имплантацией в опухоль капсул 125I, а 24 больным из них проведено последующее наружное лучевое лечение (суммарная очаговая доза (СОД) 44 Гр).

Пятилетняя выживаемость составила 32%. Аналогичные результаты лечения 14 больных приводят Е. Fleischman и соавт. (1992): регрессия опухоли наступила при опухолях менее 5 см в наибольшем измерении; у 2 больных с опухолями больших размеров наблюдалась локальная прогрессия опухоли.

Лучевая терапия является важным компонентом в лечении больных с опухолью верхушки легкого (Pancoast tumors) — как самостоятельный метод, пред- и/ или послеоперационная терапия или интраоперационная брахитерапия. Однако при использовании любого метода лечения много неудач (Paulson D., 1985; Anderson Т. et al., 1986; Neal С. et al., 1991).

Для того чтобы улучшить «местные результаты», В. Hilaris и соавт. (1987) провели комплексное лечение 82 больных: предоперационная лучевая терапия (20-40 Гр), операция и интраоперационная брахитерапия 125I. Пятилетняя выживаемость составила 20%. Больным (36) другой группы после операции и интраоперационной брахитерапии проводили послеоперационную лучевую терапию, более 5 лет также прожили 20% больных.

Роль брахитерапии в лечении

По материалам R. Ginsberg и соавт. (1994), роль брахитерапии в лечении 124 больных, оперированных по поводу опухоли верхушки легкого за период с 1974 по 1991 г., неоднозначна. Из них у 117 проведено наружное облучение (предоперационное — у 79, послеоперационное — у 28, пред- и послеоперационное — у 10).

При выполнении радикальной операции брахитерапия не влияет на отдаленные результаты. Большинству (96%; 53 из 55) больных, которым была выполнена нерадикальная операция, проведена брахитерапия, способствовавшая улучшению 5-летней выживаемости (9%).

Интерстициальную брахитерапию применяют при нерезектабельных формах рака легкого с вовлечением в процесс магистральных сосудов, перикарда, пищевода. Средняя продолжительность жизни 101 больного составила 11 мес, 2-летняя выживаемость — 21% (Hilaris B.S., Martini N., 1988). При аналогичной распространенности опухолевого процесса после лучевой терапии с адъювантной химиотерапией и без нее эти показатели составили 8 мес и 10% соответственно.

При немелкоклеточном раке легкого III стадии у 100 больных после пробной торакотомии и нерадикальной операции с неполной резекцией первичной опухоли имплантация в опухоль 125I и в средостение 192Ir (при N2) позволила добиться объективного эффекта в 70% и 5-летней выживаемости 22% (Hilaris B.S. et al., 1985).

J. Lewis и соавт. (1990) провели комбинированное лечение 82 больных раком легкого IIIA-IIIB стадии — операция, интраоперационная брахитерапия, преимущественно 192Ir и 125I , послеоперационная лучевая терапия (СОД — 55 Гр). Двухлетняя выживаемость равнялась 40%.

Таким образом, большой клинический опыт применения интерстициальной брахитерапии в Memorial Sloan-Kettering Cancer Center свидетельствует о возможности получения хорошего местного эффекта и увеличения выживаемости больных некоторых категорий.

Однако отсутствуют убедительные данные о превосходстве метода над наружным облучением. В связи с ограниченным применением брахитерапии в лечении больных раком легкого целесообразно дальнейшее проведение научных исследований.

Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.
Похожие статьи
  • Классификация TNM рака легкого

    В настоящее время общепринята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM (2002). Т — первичная опухоль: ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из бронхов; рентгенологически и бро...

    Легкие - онкопульмонология
  • Периферический рак легкого

    Периферический рак лёгкого долгое время протекает без клинических симптомов и, как правило, распознаётся довольно поздно. Первые симптомы выявляют лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их.

    Легкие - онкопульмонология
показать еще
 
Категории