Раздел медицины:
Онкология

Интерстициальная брахитерапия немелкоклеточного рака легкого

1683 0
Интерстициальная брахитерапия не нашла широкого применения в клинической практике при раке легкого.

Впервые интерстициальная имплантация радиоактивных изотопов была осуществлена в 1941 г. в Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (Henschke U.K., 1958).

Первоначально использовали 222Rn, находившийся в металлических капсулах, которые однократно помещали в опухоли с помощью полых игл.

Отсутствовал механизм установления оптимального распределения капсул в опухоли и расчета дозы излучения, который основывался на определении общей суммы энергии «радиоактивности» изотопа. Впоследствии стали применять радиоактивный йод (1251), который вводили в опухоль с помощью аппликатора М1СК.

Последний позволял равномерно распределять изотоп в опухоли, а номограмма — вычислять заданную активность, дозу в опухоли и окружающих тканях. В настоящее время определение фактической дозы облучения опухоли автоматизировано и может быть отображено в трёхмерном формате (Armstrong J., Harrison L., 1996).

С целью проведения интерстициальной брахитерапии у больных раком легкого применяют следующие изотопы: йод-125 (1251), иридий-192 (1921г) и кобальт-60 (60Со) с энергией излучения 0,028, 0,38 и 1,25 МэВ соответственно. Период полураспада радиоактивного йода-125 равняется 60 сут, следовательно, через 1 год остается 1,5 % его активности.

К недостаткам этого изотопа относят низкую дозу радиации и недостаточную глубину проникновения излучения. Излучение иридия-192 проникает более глубоко и эффективно до расстояния 1 см от источника при дозе 1000 Гр/сут.

Показаниями к интерстициальной брахитерапии

Показаниями к интерстициальной брахитерапии являются: немелкоклеточный рак легкого I-II стадии, когда интраоперационно необходимый объем резекции не может быть реализован из-за неадекватного остающегося легочного резерва (Hilaris B.S., Martini N., 1988); нерезектабельный рак легкого, установленный при торакотомии (Armstrong J.С, Harrison L.B., 1996).

Наиболее часто ее используют после паллиативных операций, т.е. при неполном удалении первичного новообразования, включая опухоли верхушки легкого — Pancoast tumors (Komaki R. et al., 1990; Neal C. et al., 1991; Ginsberg R. et al., 1993; Martini N., 1993).

Технические аспекты метода интерстициальной брахитерапии подробно представлены B.S. Hilaris и соавт. (1988) и J.G. Armstrong и соавт. (1991). Следует помнить о критических структурах, которые могут быть расположены в смежных с имплантантами областях: крупные сосуды, перикард, плечевое сплетение, бронхиальные артерии и спинной мозг.

В опытных руках метод безопасен (Hilaris B.S., Martini N., 1988) и при его применении не отмечается увеличения частоты развития послеоперационных осложнений и летальности. Так, в Memorial Sloan-Kettering Cancer Center большинству больных с опухолью верхушки легкого проводили комбинированное лечение: предоперационное наружное облучение с последующей операцией или хирургическое лечение с перманентной брахитерапией 125I.

Чаще (у 60 больных) применяли имплантацию с помощью нитей викрила или сетки Dexon, расположенных рядом с нервами плечевого сплетения. Не выявлено различий в частоте плексита в группах больных при наружном облучении или брахитерапии (Hilaris В. et al., 1987).

По данным N. Martini (1993), симптомы плексита наблюдались у 80% из 176 больных, оперированных по поводу опухоли верхушки легкого, независимо от вида дополнительного лучевого воздействия.

J.G. Armstrong и соавт. (1991) не выявили симптомов миелита у 18 больных, которым после паллиативной операции, обусловленной неполным удалением параспинально расположенной первичной опухоли, осуществляли имплантацию 125I (с помощью игл Steinman, methylmethacrylate или нержавеющего стального провода) около мозговой оболочки, покрытой мышечным лоскутом.

В литературе мало публикаций, посвященных отдаленным результатам интерстициальной брахитерапии у больных немелкоклеточным раком легкого. При раке в стадии Т1-2N0-1 определённому числу больных не выполняют операцию в связи с функциональной неоперабельностью или их отказом.


В этой ситуации альтернативным методом служит лучевое лечение, одним из вариантов которого является интерстициальная брахитерапия, применяемая в Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (Hilaris B.S. et al., 1987).

У 55 больных раком легкого I-II стадии предполагали произвести лобэктомию, однако во время торакотомии возникла необходимость выполнить пневмонэктомию, противопоказанную по функциональным показателям. Операцию завершали имплантацией в опухоль капсул 125I, а 24 больным из них проведено последующее наружное лучевое лечение (суммарная очаговая доза (СОД) 44 Гр).

Пятилетняя выживаемость составила 32%. Аналогичные результаты лечения 14 больных приводят Е. Fleischman и соавт. (1992): регрессия опухоли наступила при опухолях менее 5 см в наибольшем измерении; у 2 больных с опухолями больших размеров наблюдалась локальная прогрессия опухоли.

Лучевая терапия является важным компонентом в лечении больных с опухолью верхушки легкого (Pancoast tumors) — как самостоятельный метод, пред- и/ или послеоперационная терапия или интраоперационная брахитерапия. Однако при использовании любого метода лечения много неудач (Paulson D., 1985; Anderson Т. et al., 1986; Neal С. et al., 1991).

Для того чтобы улучшить «местные результаты», В. Hilaris и соавт. (1987) провели комплексное лечение 82 больных: предоперационная лучевая терапия (20-40 Гр), операция и интраоперационная брахитерапия 125I. Пятилетняя выживаемость составила 20%. Больным (36) другой группы после операции и интраоперационной брахитерапии проводили послеоперационную лучевую терапию, более 5 лет также прожили 20% больных.

Роль брахитерапии в лечении

По материалам R. Ginsberg и соавт. (1994), роль брахитерапии в лечении 124 больных, оперированных по поводу опухоли верхушки легкого за период с 1974 по 1991 г., неоднозначна. Из них у 117 проведено наружное облучение (предоперационное — у 79, послеоперационное — у 28, пред- и послеоперационное — у 10).

При выполнении радикальной операции брахитерапия не влияет на отдаленные результаты. Большинству (96%; 53 из 55) больных, которым была выполнена нерадикальная операция, проведена брахитерапия, способствовавшая улучшению 5-летней выживаемости (9%).

Интерстициальную брахитерапию применяют при нерезектабельных формах рака легкого с вовлечением в процесс магистральных сосудов, перикарда, пищевода. Средняя продолжительность жизни 101 больного составила 11 мес, 2-летняя выживаемость — 21% (Hilaris B.S., Martini N., 1988). При аналогичной распространенности опухолевого процесса после лучевой терапии с адъювантной химиотерапией и без нее эти показатели составили 8 мес и 10% соответственно.

При немелкоклеточном раке легкого III стадии у 100 больных после пробной торакотомии и нерадикальной операции с неполной резекцией первичной опухоли имплантация в опухоль 125I и в средостение 192Ir (при N2) позволила добиться объективного эффекта в 70% и 5-летней выживаемости 22% (Hilaris B.S. et al., 1985).

J. Lewis и соавт. (1990) провели комбинированное лечение 82 больных раком легкого IIIA-IIIB стадии — операция, интраоперационная брахитерапия, преимущественно 192Ir и 125I , послеоперационная лучевая терапия (СОД — 55 Гр). Двухлетняя выживаемость равнялась 40%.

Таким образом, большой клинический опыт применения интерстициальной брахитерапии в Memorial Sloan-Kettering Cancer Center свидетельствует о возможности получения хорошего местного эффекта и увеличения выживаемости больных некоторых категорий.

Однако отсутствуют убедительные данные о превосходстве метода над наружным облучением. В связи с ограниченным применением брахитерапии в лечении больных раком легкого целесообразно дальнейшее проведение научных исследований.

Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории