Раздел медицины:
Онкология

Бронхологическое исследование в диагностике рака легкого

01 Сентября в 4:26 5652 0
Бронхологическое исследование — одно из основных в диагностике рака легкого.

Этот метод позволяет визуально исследовать трахею, главные, долевые, сегментарные, субсегментарные и более мелкие бронхи, непосредственно увидеть опухоль и получить представление о ее распространенности, косвенно судить об увеличении лимфатических узлов корня легкого и средостения, производить пункцию внутригрудных лимфатических узлов.

Ценность бронхологического метода состоит в том, что он дает возможность получить материал для морфологического подтверждения диагноза и уточнить гистологическую структуру опухоли.

Благодаря этим особенностям и высокой разрешающей диагностической способности бронхологического исследования его проведение считают обязательным при обследовании больных, у которых подозревают рак легкого.

В настоящее время эффективность данного исследования заметно повысилась: частота морфологической верификации центрального рака достигает 96-98%. Мы не ставим своей задачей подробное описание методик бронхологического исследования, так как бронхология выделилась как самостоятельная дисциплина и эти методики подробно описаны в соответствующих руководствах (Лукомский Г. И. и др., 1982; Ikeda S., 1974: Nakhosteen J., 1978; Maddaus М., Ginsberg R., 1995).

Однако, учитывая ценность метода, хотим остановиться на ряде принципиальных моментов бронхологической диагностики рака легкого:

1. Бронхологическое исследование должно быть полноценным, включать осмотр всех доступных отделов гортани, трахеи и бронхов обоих легких и получение материала для морфологического исследования из всех подозрительных участков. По показаниям берут материал и для бактериологического анализа.

2. Бронхологическое исследование следует выполнять:

а) всем больным, у которых заподозрен рак легкого;
б) больным с подтвержденным раком легкого для оценки распространенности процесса;
в) после хирургического и комбинированного лечения больных раком легкого в процессе диспансерного наблюдения за ними (в установленные сроки) с целью своевременного выявления рецидива заболевания;
г) после консервативного противоопухолевого (лучевого, лекарственного) лечения для оценки непосредственного эффекта;
д) больным с опухолями других локализаций или ранее леченным при обнаружении любой тени в легких для выявления возможных первично-множественных опухолей.

3. Показания к проведению ригидной бронхоскопии или бронхофиброскопии, а также сочетанному использованию обоих методов устанавливает врач-эндоскопист совместно с клиницистом в зависимости от рентгенологической картины, состояния больного и цели исследования.

Наибольшее распространение получили дыхательные бронхоскопы типа бронхоскопа Фриделя и бронхофиброскопы. Оптимальным методом определения особенностей опухоли безотносительно к общему состоянию больного является сочетанное использование ригидной бронхоскопии и бронхофиброскопии.

Ригидная бронхоскопия более травматична, для ее проведения требуется больше времени, а также необходимо участие анестезиолога в исследовании.

Бронхофиброскопия менее травматична, легко может быть выполнена под местной анестезией, практически не имеет противопоказаний, ее легко переносят больные. Исследование осуществляют путем непосредственного введения аппарата через нос или рот либо с помощью оротрахеальной трубки.

Преимущества последнего метода заключаются также в проведении бронхофиброскопа через тубус ригидного бронхоскопа и легкости повторного введения. Кроме того, щетку-скарификатор можно извлекать вместе с фибробронхоскопом, а не проводить через его канал.

Это особенно важно в случае взятия небольшого количества материала для исследования. Кроме того, интубация трахеи создает наилучшие возможности для проведения экстренных мероприятий в случае возникновения кровотечения или других осложнений.

Эндоскопическая семиотика центрального и периферического рака легкого разработана детально. Различают прямые и косвенные бронхоскопические, анатомические и функциональные признаки рака легкого.

Анатомические признаки рака

Прямые бронхоскопические признаки наблюдаются при центральном раке с эндобронхиальным ростом и периферическом раке в случае прорастания бронхов. Косвенные признаки характерны для центрального рака с перибронхиальным ростом, периферического, подрастающего к стенкам бронхов, а также метастазов в бронхолегочных и средостенных лимфатических узлах.

К прямым анатомическим признакам рака относят:

1) папилломатозные, бесформенные опухолевые разрастания различных размеров, формы и цвета, с грибовидной, гранулематозной и бугристой поверхностью;
2) инфильтраты слизистой оболочки, которые проявляются в виде возвышения с гладкой, бугристой, шероховатой или ровной поверхностью;
3) сужение просвета бронха эксцентрического или концентрического характера с ригидностью стенок.

Прямым признаком является так называемая триада Икеды: инфильтраты с расширенными сосудами, патологическое изменение слизистой оболочки, размытый рисунок хрящей (Лукомский Г.И. и др., 1982).

Косвенными анатомическими признаками рака являются многочисленные симптомы, обусловленные давлением опухоли на бронх извне, прорастанием в бронх опухоли или метастатически пораженных лимфатических узлов:

1) седлообразная, уплощенная шпора бифуркации трахеи;
2) уплотнение стенок бронхов, определяемое при инструментальной «пальпации»;
3) дислокация устьев сегментарных бронхов;
4) деформация и деструкция гребня межсегментарной и субсегментарной шпор;
5) стертость рисунка хрящевых колец;
6) рыхлая, отечная, с локальной гиперемией, легкокровоточащая слизистая оболочка;
7) ограниченное петлеобразное расширение сосудов.

Косвенные функциональные признаки рака

Важное значение имеют косвенные функциональные признаки рака: неподвижность стенок трахеи и бронхов, локальное выпячивании мембранозной части крупных бронхов с одновременным ограничением респираторной подвижности, синдром «мертвого устья», отсутствие передаточной пульсации сердца и крупных сосудов. Фиксация бронха опухолью обусловливает неподвижность его устья без изменения размера и конфигурации в процессе исследования.

Одним из наиболее трудных разделов бронхологии является диагностика сегментарных поражений и периферических образований легких. Для центрального рака более характерны прямые признаки, а для периферического — сочетание косвенных признаков.

Однако нужно отметить, что при определении этих признаков проявляется субъективизм исследователя, особенно в оценке начальных, малозаметных изменений. В связи с этим первоочередной задачей врача-бронхолога является получение материала для морфологического исследования с участков, где отмечается даже минимальное изменение слизистой оболочки.

Внедрение в клиническую практику прямой катетеризации мелких бронхов под рентгенотелевизионным контролем с аспирацией бронхиального содержимого для цитологического исследования соскобов ткани опухоли (браш-биопсия) позволило значительно повысить результативность метода и у большинства больных морфологически верифицировать диагноз с установлением гистологической структуры опухоли (Соколов В.В. и др., 1992; Лебедев В.А., 1994; Бисенков Л.Н. и др., 1998; Shuze D., 1995; Maddaus М., Ginsberg R., 1995).

Бронхологическое исследование имеет прогностическое значение при оценке распространенности рака легкого и определении резектабельности опухоли. Степень распространения опухоли по бронху обязательно должна найти отражение в описании бронхологической картины.

Оценка распространенности не только в проксимальном, но и в дистальном направлении чрезвычайно важна для планирования возможной бронхопластической операции (циркулярная резекция бронхов).

Необходимо оценить распространенность опухоли при выходе ее за пределы доли, т.е. при необходимости выбора между пневмонэктомией и бронхопластической операцией, в частности при локализации опухоли в устье верхнедолевого бронха.

Практика ориентироваться только нa визуальные симптомы при оценке распространенности опухоли ошибочна чзоскольку во время операции хирург может столкнуться с проблемами, которыe можно легко избежать при тактически правильном выполнении обследования.

Надежным способом оценки распространенности опухоли по бронху является взятие материала для морфологического исследования у видимого края Опухолевой инфильтрации. В этих случаях при трансбронхиальной пункции определяют подслизистое перибронхиальное распространение опухоли.

К современным методикам получе/ия материала для морфологического исследования относятся биопсия опухоли (гистологическое исследование) и различные способы получения материала для цитологического исследования (брашбиопсия, отпечатки, мазок тупфером, аспират из бронха, пунктат опухоли или трансбронхиального лимфатического узла).

Предложенная методика так называемой спонгбиопсии, при которой осуществляют гистологическое исследование кусочка губки, пропитанной бронхиальным содержимым, не получила распространения.

Одним из наиболее трудных разделов бронхологии является диагностика округлых образований легких. Благодаря применению оптических бронхофиброскопов значительно расширились; возможности распознавания и морфологической верификации периферического рака легкого.

По данным МНИОИ им. П.А. Герцена, результативность исследования зависит от методики его выполнения, зоны расположения и разм фа опухоли. Частота морфологической верификации диагноза при локализации периферического рака в плащевой (В), средней (Б) и прикорневой (А) зонах легкого увеличивается с 60,3 до 85%, а при ее диаметре до 6 и 6,1 см и более — с 78 до 86% соответственно.

Гистологическое подтверждение диагноза периферического рака легкого при бронхоскопии возможно у 23,4%, цитологическое — у 53,4% больных.

Отдельные авторы отмечают высокую результативность бронхофиброскопии. По данным В.А. Лебедева (1994), при (локализации опухоли в сегментарных и начальных отделах субсегментарных бронхов метод позволяет установить диагноз в 93,1 % случаев, а при расположении в более дистальных отделах бронхиального дерева — в 60,9%.

При центральном раке легкого информативность фибробронхоскопии составляет 98-100% (Shure D., 1996), а при периферическом раке чрезбронхиальная в сочетании с трансторакальной аспираиионной биопсией позволяет морфологически подтвердить диагноз в 95% случаев (Бисенков Л.Н. и др., 1998).

При косвенных эндоскопических признаках увеличения бифуркационных лимфатических узлов цитологическое исследование пунктатов информативно в 92% случаев.

Специальные методики в диагностике рака

В диагностике могут оказать помощь специальные методики: хромобронхоскопия с введением в бронх после его обработки раствора метиленового синего, что облегчает получение материала для морфологического исследования; флюоресцентная бронхоскопия с использованием дериватов гематопорфирина или фотофрина и криптонового лазера.

Перспективна также бронхорадиометрия с помощью кремниевых датчиков. Флюоресцентная бронхоскопия, или так называемая LIFE (Lung Imaging Fluorescence Endoscope), позволяет выявить дисплазию или уточнить локализацию рентгенонегативного и прединвазивного рака, т.е. повышает эффективность ранней диагностики рака легкого (Palcic В. et al., 1991; Hung J. et al., 1991; Lam S. et al., 1993).

Метод дает возможность у больных раком легкого выявить синхронные первично-множественные очаги пред- или микроинвазивного рака, рецидив или новую опухоль после радикальной резекции либо фотодинамической терапии (Thomas P. et al., 1990; Pastorino U. et al., 1991; Lam S. et al., 1994).

В последние годы получила развитие ультразвуковая бронхоскопия, применяемая с целью диагностики периферического рака, эндобронхиальных опухолей, средостенных и корневых лимфатических узлов (SchuderG. et al., 1991; Hurter Т., Hazarth P., 1992; Shure D., 1996).

Бронхологическая семиотика рецидива рака легкого после хирургического или комбинированного лечения разработана недостаточно. Исследования, проведенные в МНИОИ им. П.А. Герцена, показали, что для рецидива характерны выбухание в области швов культи бронха, отечность слизистой оболочки, расширенные, извитые и петлеобразно деформированные сосуды. В более поздние сроки возможно появление опухолевых разрастаний. Могут быть обнаружены характерные признаки увеличения лимфатических узлов (Соколов В. В. и др., 1995).


Благодаря увеличению частоты выявления первично-множественных опухолей органов дыхания и успехам в их лечении перед врачом-бронхологом встает важная задача более раннего выявления второго первичного рака в бронхиальном дереве. Целенаправленное диспансерное наблюдение за больными с обязательным выполнением бронхоскопии позволяет все чаще диагностировав заболевания в ранних стадиях, включая carcinoma in situ и микроинвазивный рак.

Изменения могут быть выявлены как в оперированном, так и в противоположном легком. Их эндоскопическая семиотика довольно скудна: изменение рельефа слизистой оболочки, появление шероховатости, бляшковидного возвышения или локальной гиперемии. Как правило, эти изменения локализуюся на шпорах сегментарных и субсегментарных бронхов (рис. 3.45).

onkop_r3.45.jpg
Рис. 3.45. Эндоскопические прямые признаки малого центрального рака легкого.
а — деформация и утолщение межсегментарной шпоры верхней доли; б — деформация и утолщение межсубсегментарной шпоры со стенозом бронха; в — деформация и утолщение межсегментарной шпоры нижней доли справа.

Изменения настолько незначительны, что врач-бронхолог улавливает только какое-то «oптическое беспокойство». Единственным надежным способом преодоления всех сомнений является максимально широкое использование всех доступных методов морфологического исследования любого подозрительного участка бронхиальной стенки.

Осложнения в процессе бронхологического исследования наблюдаются в 1-2% случаев. Они возникают в основном при проведении сложных и продолжительных эндоскопических манипуляций. Бронхофиброскопия, как правило, не сопровождается опасными осложнениями.

Объективность эндоскопического исследования можно повысить путем фиксирования изображения (в статическом и динамическом режимах) в компьютере и дальнейшего применения специальных дополнительных программ его обработки (Бабкин А. Е., 1998).

Разработанные автором программы коррекции геометрических искажений и методики измерений при эндоскопии позволяют точно определить размеры патологических образований, что особенно актуально при лечении ранних форм рака и установлении показаний к эндоскопической хирургии и фотодинамической терапии.

Используемые в автоматизированных рабочих местах программы графических преобразований эндоскопических изображений дают возможность компенсировать аппаратные искажения и, не нарушая исходной информации, повышать ее ценность.

Такой способ архивирования эндоскопических данных на магнитнооптических дисках и дискетах расширяет возможности мониторинга состояния онкологических больных.

Эндоскопическая семиотика первичных злокачественных неэпителиальных опухолей легких в отличие от таковой рака легкого разработана недостаточно. Однако все же следует различать прямые и косвенные бронхоскопические, анатомические и функциональные признаки этих опухолей.

Прямые бронхоскопические признаки характерны для центральной формы с эндобронхиальным ростом опухоли и периферической формы с прорастанием бронхов, косвенные — для центральной формы с перибронхиальным ростам опухоли, периферической формы опухоли, подрастающей к стенкам бронхов, а также метастазов в бронхолегочных, корневых и средостенных лимфатических узлах.

Естественно, высока результативность бронхологического исследования при центральной форме опухоли и значительно ниже при периферической форме, которая преобладает у больных со злокачественными неэпителиальными опухолями легких (табл. 3.6).

Таблица 3.6. Частота (в %) выявления эндоскопически визуализируемых признаков при разных клинико-анатомических формах злокачественных неэпителиальных опухолей легких
onkop_t3.6.jpg

Прямые признаки злокачественной опухоли визуально определены практически у всех (95,5%) больных с центральной формой заболевания и у 60% при централизации периферической опухоли.

В то же время при периферической форме сужение просвета бронха, которое является прямым признаком, обнаруживают лишь у каждого пятого пациента. Таким образом, результативность бронхоскопии находится в прямой зависимости от степени вовлечения в опухолевый процесс крупных бронхов.

При эндобронхиальном или смешанном росте опухоли бронхоскопия дает возможность уточнить локализацию и оценить внешний вид опухоли, особенности ее основания и степень подвижности, а также получить материал для гистологического и цитологического исследований.

Возможности бронхологического исследования в выявлении прямых признаков при периферической форме опухоли ограничены и зависят от размеров новообразования и его отношения к крупным бронхам (табл. 3.7).

Таблица 3.7. Частота (в %) выявления бронхоскопических признаков периферической злокачественной неэпителиальной опухоли в зависимости от ее размеров
onkop_t3.7.jpg

Результативность цитологического и гистологического исследований материала, полученного при бронхоскопии, достаточно низка (табл. 3.8).

Таблица 3.8. Частота (в %) морфологической верификации злокачественной неэпителиальной опухоли в зависимости от ее клинико-анатомической формы
onkop_t3.8.jpg

Низкие показатели морфологической верификации диагноза при бронхологическом исследовании можно, на наш взгляд, объяснить рядом причин.

Во-первых, результативность метода в последнее десятилетие значительно выше, чем в предыдущее, что объясняется совершенствованием методологии исследования, применением более совершенных эндоскопов и повышением квалификации специалистов.

Во-вторых, имеет значение количество проведенных исследований: верифицировать диагноз удается, как правило, при многократном исследовании.

В-третьих, важна методика получения материала для морфологического исследования. В подавляющем большинстве случаев, в которых не удалось морфологически подтвердить диагноз саркомы, опухолевые клетки в материале, полученном при бронхоскопии, не обнаруживают. В подобных случаях целесообразно повторить бронхоскопию для получения достаточного количества полноценного материала.

Таким образом, при первичных злокачественных неэпителиальных опухолях легкого в отличие от рака легкого бронхологическое исследование является относительно информативным методом при центральной и периферической с «централизацией» формах, при этом имеют значение количество бронхоскопий и методология получения материала.

Высокоинформативно бронхологическое исследование при карциноидных опухолях. При центральной форме с эндобронхиальным или смешанным ростом опухоли метод дает возможность не только осмотреть очаг поражения, но также получить материал для гистологического и цитологического исследований. Визуально удается оценить внешний вид опухоли, уточнить ее локализацию и особенности основания, степень подвижности, наличие и характер эндобронхита.

Бронхоскопия позволяет на основании макроскопической семиотики не только предположить диагноз карциноида, но и провести предварительную дифференциальную диагностику его вариантов (табл. 3.9).

Таблица 3.9. Бронхологическая семиотика центрального карциноида легкого (данные МНИОИ им. П.А. Гернепа)
onkop_t3.9.jpg

Анализ приведенной бронхологической семиотики свидетельствует, что центральный типичный карциноид визуализируется как полиповидное образование, чаще на широком основании, реже на тонкой ножке, преимущественно с гладкой поверхностью, иногда с бугристой или с обильной сетью извитых сосудов по поверхности.

Цвет опухоли от розового до темно-красного, часто отмечается синюшный оттенок. При инструментальной пальпации опухоль чаше мягкоэластической, реже плотной консистенции, как правило, подвижна, ее можно обойти инструментом. У половины больных отмечается выраженная кровоточивость опухоли при травматизации.

Эндоскопические признаки увеличения внутригрудных лимфатических узлов отсутствуют.

При умеренно дифференцированном (атипичном) карциноиде только у 42% больных бронхологическая семиотика позволила предположить карциноид бронха, у остальных опухоль визуализировать как рак.

Экзофитная (эндобронхиальная) форма роста, свойственная типичному карциноиду, отмечается у 32,8% больных, перибронхиальная форма роста — у 27,2%, смешанный рост — у 40%. При экзофитной форме роста выявить исходную локализацию на стенке бронха не представляется возможным.

Опухоль неподвижна, с мелкобугристой поверхностью, бледно-розового цвета, обычно плотной консистенции, нередко с участками некроза и эрозиями. У 2/3 больных слизистая оболочка бронха вокруг опухоли инфильтрирована.

Повышенная кровоточивость при травматизации наблюдается только у 25% больных, косвенные признаки увеличения внутрифудных лимфатических узлов — у 29%.

При центральном низкодифференцированном карциноиде визуальная картина аналогична таковой при раке.

При последних двух типах центрального карциноида легких гистологическое исследование биоптата позволяет верифицировать диагноз только у 1/3 больных, у остальных обычно диагностируют малодифференцированный рак. Цитологическая картина материала, полученного при бронхоскопии, соответствует карциноиду лишь в 30% наблюдений, в остальных — мелкоклеточному раку или злокачественному низкодифференцированному новообразованию.

Бронхологическое исследование при периферическом карциноиде малоинформативно, особенно при высокодифференцированном варианте. При низкодифференцированном типе карциноида у половины больных выявляют прямые бронхологические признаки злокачественной опухоли и у 1/3 пациентов — косвенные.

Гистологическое исследование биоптата позволяет подтвердить карциноид у 25% больных, а у 75% диагностировать мелкоклеточный рак. На основании результатов цитологического исследования материала диагноз карциноида удается установить у 45% больных.

Следует отметить сложность интерпретации результатов гистологического исследования биоптатов, полученных при бронхологическом исследовании. В целом уверенное заключение о наличии карциноида дано в 63% случаев, в 12% высказаны сомнения (карциноид?, рак?), в 25% установлен диагноз рака, обычно малодифференцированного или низкодифференцированного.

При уверенном заключении о наличии карциноида до операции определить его тип (высоко-, умеренно- и низкодифференцированный) удается в 89%.

Таким образом, информативность бронхологической диагностики карциноидных опухолей легких, особенно при центральной форме, весьма высока, морфологически верифицировать диагноз до операции удается у 7 из 10 больных.

Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.
Похожие статьи
  • Классификация TNM рака легкого

    В настоящее время общепринята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM (2002). Т — первичная опухоль: ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из бронхов; рентгенологически и бро...

    Легкие - онкопульмонология
  • Периферический рак легкого

    Периферический рак лёгкого долгое время протекает без клинических симптомов и, как правило, распознаётся довольно поздно. Первые симптомы выявляют лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их.

    Легкие - онкопульмонология
показать еще
 
Категории