Раздел медицины:

Онкология

Билобэктомия и резекция при раке легких

05 Сентября в 10:07 2249 0
Нижнюю билобэктомию производят чаще, чем верхнюю, которую обычно выполняют редко.

Нижняя билобэктомия

Операция заключается в удалении нижней и средней долей правого легкого с пересеченным ниже устья верхнедолевого бронха промежуточным бронхом, бронхолегочными, прикорневыми, трахеобронхиальными и околопищеводными лимфатическими узлами.

Легочную связку рассекают от диафрагмы до нижней легочной вены, медиастинальную плевру — от дуги непарной вены до нижней легочной вены кпереди и кзади от корня легкого. Разделяют косую и горизонтальную междолевые щели между верхней и средней, верхней и нижней долями.

Если четкие границы между долями отсутствуют, то их разделяют после наложения механического шва. Рассекают перикардиально-бронхиальную связку. Диссектором выделяют среднедолевую вену, перевязывают и пересекают. Затем ниже места отхождения задней сегментарной артерии выделяют междолевой ствол легочной артерии, перевязывают, прошивают и пересекают его.

Если артерия к заднему сегменту верхней доли отходит на уровне среднедолевой артерии или дистальнее, то вначале перевязывают среднедолевую, а затем — нижнедолевую артерию. После этого на всем протяжении мобилизуют нижнюю легочную вену, перевязывают и пересекают.

Культю нижней легочной вены и перикард отводят медиально, верхнюю легочную вену приподнимают. После рассечения фасции между главными бронхами мобилизуют нижние (бифуркационные) трахеобронхиальные лимфатические узлы, их вместе с окружающей клетчаткой смещают дистально и присоединяют к ним лимфатические узлы промежуточного бронха и расположенные ниже бронхолегочные.

Промежуточный бронх пересекают ниже устья верхнедолевого и удаляют обе доли легкого вместе с лимфатическими узлами. Культю бронха обрабатывают по описанной ранее методике.

При раке средней доли с переходом на промежуточный бронх в том случае, если невозможно обработать легочную артерию, сначала выделяют и пересекают бронх.

Нередко нижнюю билобэктомию производят в сочетании с клиновидной или циркулярной резекцией главного и верхнедолевого бронхов, межбронхиальный анастомоз создают между главным и верхнедолевым бронхом. Оставшуюся верхнюю долю расправляют. В плевральную полость вводят два дренажа.

Сегментарная и атипическая сублобарная (клиновидная, краевая) резекция легкого

Операцию производят при периферическом раке в плащевой зоне легкого, когда диагноз не может быть отвергнут на основании результатов предоперационного исследования и торакотомия является завершающим этапом диагностики.

Клиновидная резекция по типу тотальной биопсии заключается в наложении аппарата УО-40 или УО-60 2-3 раза, по возможности в пределах сегмента. Линия рассечения ткани должна проходить не менее чем в 3 см от края опухоли. Танталовый шов укрепляют узловыми или восьмиобразными швами на атравматичных иглах.

В настоящее время данная операция не считается адекватной при первичном раке легкого, поэтому при подтверждении диагноза рака она должна быть расширена до лобэктомии. Такую операцию выполняют и торакоскопическим методом.

В последние годы у больных периферическим раком при опухоли диаметром до 3 см без регионарных метастазов, т.е. в стадии T1N0M0, выполняют классическую сегментарную резекцию легкого с раздельной обработкой элементов корня сегмента, обязательной ревизией легочных и бронхолегочных лимфатических узлов и срочным морфологическим исследованием.

Такие операции выполняют в плане научного исследования. После обработки сосудов и бронха удаляемого сегмента легкого осуществляют тупое разделение легочной ткани по границам с остающимися сегментами (рис. 5.68) или с помощью сшивающих аппаратов либо плазменного скальпеля (Трахтенберг А.Х. и др., 1998). Во всех случаях обязательна плевризация раневой поверхности легкого.

onkop_r5.68.jpg
Рис. 5.68. Сегментарная резекция верхушечного сегмента нижней доли левого легкого. Лигированы, прошиты и пересечены сегментарные артерия (aVI) и вена (vVI). Верхушечный бронх нижней доли пересечен, дефект ушит. Паренхиму удаляемого сегмента тупо отделяют от базальных сегментов.
В рамке — сшивание краев паренхимы легкого и висцеральной плевры.

При внутриэпителиальном преинвазивном (carcinoma in situ) и микроинвазивном раке легкого применяют эндоскопические (бронхоскопические) операции в виде лазерной и фотодинамической терапии.


Характер и объем оперативных вмешательств при других злокачественных опухолях легких несколько отличаются от таковых при раке легкого. Во-первых, необходимость в выполнении пневмонэктомий и ее вариантов возникает в 2-3 раза реже: их удельный вес при саркомах составляет 24,6%, при карциноидных опухолях — лишь 16,2%.

При карциноидах она обусловлена не только распространением опухоли по бронхам, но и вторичными необратимыми воспалительными изменениями в легочной паренхиме в результате длительной обтурации главного бронха.

Во-вторых, при карциноидах в отличие от рака легкого линия пересечения бронха может отстоять от видимого края опухоли на 5 мм без риска развития локального рецидива. Допустимость применения такой тактики доказана многими торакальными хирургами (Jensik R.J. et al., 1974; Todd T.R. et al., 1980; Warren W.H. et al., 1989; Weissberg D., 1994).

В-третьих, основными оперативными вмешательствами при злокачественных неэпителиальных опухолях и карциноидах являются органосохраняющая операция типа лобэктомии и ее вариантов (при саркомах — 50,4%, карциноидах — 71,8%) и экономная сублобарная резекция (12,5%), особенно при саркомах (23,2%).

При карциноидных опухолях высока частота выполнения бронхопластических операций типа лобэктомии с клиновидной или циркулярной резекцией бронхов и изолированной резекции (клиновидной, окончатой) главного или промежуточного бронха, а также циркулярной резекции бронха(ов) с наложением моно- или полибронхиальных анастомозов и сохранением всей легочной паренхимы (рис. 5.69). Удельный вес изолированной резекции бронхов при карциноидах составил 8,8% (13 операций).

onkop_r5.69.jpg
Рис. 5.69. Циркулярная резекция главного, верхнедолевого и промежуточного бронхов правого легкого при карциноиде с полибронхиальными анастомозами и сохранением всего легкого.
а — опухоль поражает главный, верхнедолевой и промежуточный бронхи, распространяется перибронхиально; б — резекция трех бронхов (главного, верхнедолевого, промежуточного) с опухолью; в — создание киля между верхнедолевым и промежуточным бронхом; г — сформированный анастомоз между тремя бронхами; д — макропрепарат.

Оперативное вмешательство при злокачественных неэпителиальных опухолях и карциноидах необходимо производить в соответствии с принципами онкологического радикализма. Характер и объем операции у больных с низкодифференцированным карциноидом определяют (как при раке легкого) распространенность опухолевого процесса и особенно степень метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов.

Характер оперативных вмешательств при метастатических опухолях легких щадящий.

Наиболее часто (более 80%) выполняют экономную сублобарную резекцию (клиновидная, краевая, классическая сегментэктомия), реже — лобэктомию, особенно пневмонэктомию.

При доброкачественных периферических опухолях легкого методом выбора является энуклеация опухоли, включая ее прецизионное удаление, или экономная сублобарная резекция. Лобэктомию выполняют лишь при глубоком расположении опухоли и сложном взаимоотношении ее с элементами корня доли. Пневмонэктомию производят крайне редко.

При доброкачественных центральных опухолях крупных бронхов с только внутрибронхиальным ростом или наличии ножки выполняют эндоскопические операции (рис. 5.70).

onkop_r5.70.jpg
Рис. 5.70. Эндоскопическое удаление доброкачественной опухоли правого главного бронха.

Противопоказаниями к удалению опухоли через бронхоскоп являются интрамуральный, экстрабронхиальный и смешанный рост опухоли, ее озлокачествление, обильная васкуляризация. При таком методе сохраняются высокая вероятность рецидива, опасность перфорации стенки бронха и кровотечения.

Трансторакальные операции обеспечивают максимальный радикализм. Допустима изолированная циркулярная резекция бронха с опухолью и межбронхиальным анастомозом.

Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории