Раздел медицины:

Онкология

Билобэктомия и резекция при раке легких

05 Сентября в 10:07 1982 0
Нижнюю билобэктомию производят чаще, чем верхнюю, которую обычно выполняют редко.

Нижняя билобэктомия

Операция заключается в удалении нижней и средней долей правого легкого с пересеченным ниже устья верхнедолевого бронха промежуточным бронхом, бронхолегочными, прикорневыми, трахеобронхиальными и околопищеводными лимфатическими узлами.

Легочную связку рассекают от диафрагмы до нижней легочной вены, медиастинальную плевру — от дуги непарной вены до нижней легочной вены кпереди и кзади от корня легкого. Разделяют косую и горизонтальную междолевые щели между верхней и средней, верхней и нижней долями.

Если четкие границы между долями отсутствуют, то их разделяют после наложения механического шва. Рассекают перикардиально-бронхиальную связку. Диссектором выделяют среднедолевую вену, перевязывают и пересекают. Затем ниже места отхождения задней сегментарной артерии выделяют междолевой ствол легочной артерии, перевязывают, прошивают и пересекают его.

Если артерия к заднему сегменту верхней доли отходит на уровне среднедолевой артерии или дистальнее, то вначале перевязывают среднедолевую, а затем — нижнедолевую артерию. После этого на всем протяжении мобилизуют нижнюю легочную вену, перевязывают и пересекают.

Культю нижней легочной вены и перикард отводят медиально, верхнюю легочную вену приподнимают. После рассечения фасции между главными бронхами мобилизуют нижние (бифуркационные) трахеобронхиальные лимфатические узлы, их вместе с окружающей клетчаткой смещают дистально и присоединяют к ним лимфатические узлы промежуточного бронха и расположенные ниже бронхолегочные.

Промежуточный бронх пересекают ниже устья верхнедолевого и удаляют обе доли легкого вместе с лимфатическими узлами. Культю бронха обрабатывают по описанной ранее методике.

При раке средней доли с переходом на промежуточный бронх в том случае, если невозможно обработать легочную артерию, сначала выделяют и пересекают бронх.

Нередко нижнюю билобэктомию производят в сочетании с клиновидной или циркулярной резекцией главного и верхнедолевого бронхов, межбронхиальный анастомоз создают между главным и верхнедолевым бронхом. Оставшуюся верхнюю долю расправляют. В плевральную полость вводят два дренажа.

Сегментарная и атипическая сублобарная (клиновидная, краевая) резекция легкого

Операцию производят при периферическом раке в плащевой зоне легкого, когда диагноз не может быть отвергнут на основании результатов предоперационного исследования и торакотомия является завершающим этапом диагностики.

Клиновидная резекция по типу тотальной биопсии заключается в наложении аппарата УО-40 или УО-60 2-3 раза, по возможности в пределах сегмента. Линия рассечения ткани должна проходить не менее чем в 3 см от края опухоли. Танталовый шов укрепляют узловыми или восьмиобразными швами на атравматичных иглах.

В настоящее время данная операция не считается адекватной при первичном раке легкого, поэтому при подтверждении диагноза рака она должна быть расширена до лобэктомии. Такую операцию выполняют и торакоскопическим методом.

В последние годы у больных периферическим раком при опухоли диаметром до 3 см без регионарных метастазов, т.е. в стадии T1N0M0, выполняют классическую сегментарную резекцию легкого с раздельной обработкой элементов корня сегмента, обязательной ревизией легочных и бронхолегочных лимфатических узлов и срочным морфологическим исследованием.

Такие операции выполняют в плане научного исследования. После обработки сосудов и бронха удаляемого сегмента легкого осуществляют тупое разделение легочной ткани по границам с остающимися сегментами (рис. 5.68) или с помощью сшивающих аппаратов либо плазменного скальпеля (Трахтенберг А.Х. и др., 1998). Во всех случаях обязательна плевризация раневой поверхности легкого.

onkop_r5.68.jpg
Рис. 5.68. Сегментарная резекция верхушечного сегмента нижней доли левого легкого. Лигированы, прошиты и пересечены сегментарные артерия (aVI) и вена (vVI). Верхушечный бронх нижней доли пересечен, дефект ушит. Паренхиму удаляемого сегмента тупо отделяют от базальных сегментов.
В рамке — сшивание краев паренхимы легкого и висцеральной плевры.

При внутриэпителиальном преинвазивном (carcinoma in situ) и микроинвазивном раке легкого применяют эндоскопические (бронхоскопические) операции в виде лазерной и фотодинамической терапии.


Характер и объем оперативных вмешательств при других злокачественных опухолях легких несколько отличаются от таковых при раке легкого. Во-первых, необходимость в выполнении пневмонэктомий и ее вариантов возникает в 2-3 раза реже: их удельный вес при саркомах составляет 24,6%, при карциноидных опухолях — лишь 16,2%.

При карциноидах она обусловлена не только распространением опухоли по бронхам, но и вторичными необратимыми воспалительными изменениями в легочной паренхиме в результате длительной обтурации главного бронха.

Во-вторых, при карциноидах в отличие от рака легкого линия пересечения бронха может отстоять от видимого края опухоли на 5 мм без риска развития локального рецидива. Допустимость применения такой тактики доказана многими торакальными хирургами (Jensik R.J. et al., 1974; Todd T.R. et al., 1980; Warren W.H. et al., 1989; Weissberg D., 1994).

В-третьих, основными оперативными вмешательствами при злокачественных неэпителиальных опухолях и карциноидах являются органосохраняющая операция типа лобэктомии и ее вариантов (при саркомах — 50,4%, карциноидах — 71,8%) и экономная сублобарная резекция (12,5%), особенно при саркомах (23,2%).

При карциноидных опухолях высока частота выполнения бронхопластических операций типа лобэктомии с клиновидной или циркулярной резекцией бронхов и изолированной резекции (клиновидной, окончатой) главного или промежуточного бронха, а также циркулярной резекции бронха(ов) с наложением моно- или полибронхиальных анастомозов и сохранением всей легочной паренхимы (рис. 5.69). Удельный вес изолированной резекции бронхов при карциноидах составил 8,8% (13 операций).

onkop_r5.69.jpg
Рис. 5.69. Циркулярная резекция главного, верхнедолевого и промежуточного бронхов правого легкого при карциноиде с полибронхиальными анастомозами и сохранением всего легкого.
а — опухоль поражает главный, верхнедолевой и промежуточный бронхи, распространяется перибронхиально; б — резекция трех бронхов (главного, верхнедолевого, промежуточного) с опухолью; в — создание киля между верхнедолевым и промежуточным бронхом; г — сформированный анастомоз между тремя бронхами; д — макропрепарат.

Оперативное вмешательство при злокачественных неэпителиальных опухолях и карциноидах необходимо производить в соответствии с принципами онкологического радикализма. Характер и объем операции у больных с низкодифференцированным карциноидом определяют (как при раке легкого) распространенность опухолевого процесса и особенно степень метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов.

Характер оперативных вмешательств при метастатических опухолях легких щадящий.

Наиболее часто (более 80%) выполняют экономную сублобарную резекцию (клиновидная, краевая, классическая сегментэктомия), реже — лобэктомию, особенно пневмонэктомию.

При доброкачественных периферических опухолях легкого методом выбора является энуклеация опухоли, включая ее прецизионное удаление, или экономная сублобарная резекция. Лобэктомию выполняют лишь при глубоком расположении опухоли и сложном взаимоотношении ее с элементами корня доли. Пневмонэктомию производят крайне редко.

При доброкачественных центральных опухолях крупных бронхов с только внутрибронхиальным ростом или наличии ножки выполняют эндоскопические операции (рис. 5.70).

onkop_r5.70.jpg
Рис. 5.70. Эндоскопическое удаление доброкачественной опухоли правого главного бронха.

Противопоказаниями к удалению опухоли через бронхоскоп являются интрамуральный, экстрабронхиальный и смешанный рост опухоли, ее озлокачествление, обильная васкуляризация. При таком методе сохраняются высокая вероятность рецидива, опасность перфорации стенки бронха и кровотечения.

Трансторакальные операции обеспечивают максимальный радикализм. Допустима изолированная циркулярная резекция бронха с опухолью и межбронхиальным анастомозом.

Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.
Похожие статьи
  • Классификация TNM рака легкого

    В настоящее время общепринята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM (2002). Т — первичная опухоль: ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из бронхов; рентгенологически и бро...

    Легкие - рак и опухоли
  • Периферический рак легкого

    Периферический рак лёгкого долгое время протекает без клинических симптомов и, как правило, распознаётся довольно поздно. Первые симптомы выявляют лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их.

    Легкие - рак и опухоли
  • Повторные операции при раке легкого

    Повторные операции у больных, оперированных по поводу рака легкого III стадии, производятся либо при осложнениях, возникающих после первой операции, либо при метастазах и местном рецидиве заболевания. Всего выполнено 20 оперативных вмешательствъ. Летальных исходов не было.

    Легкие - рак и опухоли
показать еще
 
Категории