Раздел медицины:
Онкология

Злокачественные новообразования кожи. Проявление первично-множественного рака

1597 0
Проблема первично-множественных злокачественных опухолей (ПМЗО) становится все более актуальной и в настоящее время уже не является казуистикой в клинической онкологии. Вместе с тем феномен ПМЗО остается одним из наименее изученных. С ростом общей онкологической заболеваемости возрастает и заболеваемость первично-множественными злокачественными опухолями (табл. 4.1).

Таблица 4.1. Динамика показателей заболеваемости ПМЗО населения России*

obkog80.jpg

* По данным В. И. Чиссова, В. В. Старинского, Г. В. Петровой, ФГУ «МНИОИ им. П. А. Герцена» Росмедтехнологий, 2009.

Этилогия

Несмотря на актуальность проблемы, до сих пор нет четких представлений об этиологической и генетической структуре первично-множественных злокачественных опухолей, обусловливающей их наследственную предрасположенность и фенотипические проявления. При этом клинические наблюдения свидетельствуют о недостаточной онкологической настороженности врачей в отношении ПМЗО, что подтверждается статистикой выявления вторых локализаций опухолей в запущенных стадиях.

Учет ПМЗО ведется в формах государственной онкологической статистики с 1989 г. Информация о первично-множественных опухолях не разделена по нозологическим группам новообразований и не достаточна для анализа проблемы, которая приобретает все большую актуальность в связи с ростом заболеваемости. В 2008 г. среди всех пациентов с первично-множественными злокачественными опухолями удельный вес больных с синхронно диагностированными первично-множественными новообразованиями составил 43,4 %.

Среди значительного числа публикаций, затрагивающих проблему полинеоплазий, большинство работ касаются висцеральных ПМЗО, а именно моноорганных полинеоплазий толстой кишки, билатерального и мультицентрического рака молочной железы, первично-множественных гормонозависимых опухолей репродуктивной системы женщин, синдрома полинеоплазий в дистальных отделах женских гениталий, связанных с вирусной инфекцией, первично-множественного рака легкого, а также опухолей, индуцированных лучевой и химиотерапией.

Однако в публикациях, касающихся проблемы ПМЗО и, как правило, выполненных онкологами, нередко кожа как локализация вторых опухолей отдельно не рассматривается, а включается в группу «опухоли других (или прочих) локализаций». Тем не менее значительную часть от всех первично-множественных злокачественных опухолей составляют именно злокачественные новообразования (ЗНО) кожи.

Относительно злокачественных новообразований кожи проблема ПМЗО имеет несколько клинических аспектов:

  • первично-множественный рак кожи;
  • ЗНО кожи, синхронно или метахронно сочетающиеся с опухолями внекожных локализаций;
  • первично-множественные ЗНО кожи, индуцированные лучевой или адъювантной химиотерапией.

Среди других органов и тканей, поражаемых первично-множественным раком, кожа занимает первое место.

Сравнительный анализ случаев появления первых и последующих опухолей также показывает, что наиболее часто первыми злокачественными новообразованиями являются опухоли наружных локализаций. Среди локализаций вторых опухолей также лидируют ткани, являющиеся производными эктодермы, — кожа и молочная железа. Так, по данным Р. Ф. Латыповой и Р. Т. Хасанова, проанализировавших данные о 2603 больных с полинеоплазиями за длительный период наблюдения (1950—2003), в структуре как первых, так и вторых злокачественных опухолей кожа занимает второе место как у женщин (соответственно 13,2 и 14,6 %), так и у мужчин (17,5 и 14,8 %).

Н. И. Рассказов и соавт. отмечают, что основное число множественных опухолей кожи составляют базалиомы. По их данным, до 14,2 % базалиом протекают с множественным поражением — как синхронным (когда новообразования возникают одновременно или с интервалом до 6 месяцев), так и метахронным, когда опухолевые очаги появляются последовательно. Интервал времени между появлением первой и второй (метахронной) опухолью может достигать 20—28 лет. Однако основное количество новых опухолевых очагов выявляется в первые 1—2 года.

Т. П. Писклакова отмечает рост числа больных с множественными базалиомами в Челябинской области с 1991 по 2003 г. на 10 %. Ретроспективно проанализировав 1014 случаев базально-клеточного рака (БКР) кожи, автор выявила множественные базалиомы у 31,3 % больных, среди которых преобладали женщины (60,6 %). В среднем у одного больного множественными базалиомами было зарегистрировано 3,6 опухоли. В 84,5 % случаев временной интервал, в котором появлялись метахронные опухоли, составлял от 1 года до 36 лет.

Е. И. Третьякова на большой клинической выборке (2507 больных с БКР кожи) установила, что множественные базалиомы регистрируются в 12,9 % случаев. Большая часть пациентов (61,6 %) имела по 2—3 опухолевых очага. Среднее количество базалиом, выявленных у одного больного, составляло 3,7, максимальное — 38. Анализ анамнестических данных и профессионального маршрута больных, проведенный автором, показал, что среди пациентов с множественными базалиомами 14,2 % имели производственный или длительный бытовой контакт с химическими канцерогенами (нефтепродуктами, компонентами каменного угля, дегтя), у 13,0 % больных развитию опухолей предшествовала локальная механическая травма, 6,8 % получали иммуносупрессивную терапию.

Отягощенная наследственность по онкологии (рак внутренних органов, крови и кожи у кровных родственников) была отмечена у 12,7 % пациентов. У подавляющего большинства больных с множественными базалиомами имело место сочетанное воздействие указанных факторов, что, вероятно, потенцировало влияние каждого из них. При этом в структуре больных с множественными базалиомами онкогенетический синдром Горлина—Гольтца составил лишь 6,7 % случаев, он чаще встречался у мужчин и в более молодом возрасте, чем множественная базалиома, которая чаще регистрировалась у женщин. Некоторые авторы отмечают, что чаще множественная базалиома встречается у пациентов до 55 лет.

А. Г. Айвазов подчеркивает, что высокая частота возникновения полинеоплазий и мультицентрический характер роста являются маркером иммунного дисбаланса. Это подтверждают данные М. Г. Когана, который установил, что в практически здоровой коже больных базалиомой, взятой на значительном расстоянии от очага поражения, выявляется локализация иммунных комплексов в сосочковом слое дермы и в цитоплазме единичных клеток неизмененного эпидермиса. В свете этих данных автор считает, что базалиому следует рассматривать не как местный, ограниченный процесс, а как заболевание, при котором практически весь кожный покров больного как бы предуготовлен к развитию новообразований.

С. П. Ключарева, обсуждая проблему первично-множественных ЗНО кожи, отмечает, что в соответствии с теорией «опухолевого поля» метахронно возникающие очаги БКР кожи являются дополнительным проявлением системного опухолевого процесса и напрямую не связаны с первичным опухолевым аффектом. Согласно другой гипотезе метахронно возникающие очаги базально-клеточного рака кожи напрямую и непосредственно связаны с первичным опухолевым очагом и по своей сути представляют собой метастазирование.

В пользу первой гипотезы свидетельствуют следующие наблюдения: нечастое, но достаточно регулярное выявление случаев синхронно развивающихся очагов БКР кожи, возникновение метахронных очагов базалиомы в «зеркально» проецируемых областях, в относительно ранние сроки и при таких клинических разновидностях, как нодулярная и поверхностная форма БКР кожи, которые не предполагают диссеминацию.

В пользу второй гипотезы приводятся следующие аргументы: в подавляющем большинстве случаев метахронные очаги базально-клеточного рака кожи возникают в пределах той же анатомической области, что и первичная опухоль (связь с региональной лимфатической системой и системой кровообращения); наличие ассоциативной связи между частотой возникновения метахронных опухолевых очагов и гистологическим типом строения первичной опухоли, подтверждаемой увеличением числа случаев их выявления при клинически более агрессивных и гистологически менее дифференцированных разновидностях нодулярной и поверхностной форм БКР кожи; клиническая форма метахронно развивающихся очагов БКР кожи в абсолютном большинстве случаев соответствует клинической форме первичной опухоли либо представляет собой более агрессивную клиническую форму опухоли.

Кроме того, отмечается наличие связи между возникновением метахронных очагов и клинической разновидностью первичного опухолевого очага, которая проявляется увеличением числа случаев их регистрации у клинических разновидностей базально-клеточного рака кожи, обладающих большей глубиной инвазии.

Ю. В. Сергеев и соавт. отмечают, что у больных с первично-множественным (ПМ) БКР кожи число рецидивов в месте лечения опухоли в 7,8 раза выше, чем у больных с солитарной формой БКР Кроме того, авторы установили, что рецидивы в месте удаления базально-клеточного рака у больных с солитарной формой заболевания возникали на протяжении первых 3 лет наблюдения, с множественной формой — позже, в течение последующих 3—5 лет.

Сведения о ПМ ПКР кожи немногочисленны и основаны главным образом на небольшом количестве клинических наблюдений. И. С. Анищенко, А. В. Важенин наблюдали 14 больных ПМ ПКР кожи. У каждого пациента было выявлено от 2 до 11 опухолей. Предопухолевым фоном для возникновения первично-множественным ПКР кожи у 57 % больных послужили такие патологические состояния, как ожог, травма (перелом предплечья с повреждением локтевого нерва), отморожение, псориаз, волчанка, остеомиелит тазовых костей.

Авторы подчеркивают, что ПМ ПКР кожи характеризуется не только агрессивным местным ростом, но и выраженной склонностью к метастазированию, и полагают, что у некоторых больных нельзя исключить метастатическую природу множественности опухолевого процесса. По их мнению, множественные очаги ПКР кожи в пределах одной области могут расцениваться как результат местного эмболического интерстициального внутридермального метастазирования.

Результаты исследований, проведенных в ФГУ «УрНИИДВиИ» в 1995—1997 гг. Н. П. Малишевской, показали, что в среднеуральской популяции первично-множественные опухоли регистрировались у 13,3 % больных со злокачественными новообразованиями кожи. Среди всех больных с эпителиальными ЗНО кожи первично-множественный рак кожи регистрировался у каждого шестого пациента (16,3 %).

Наиболее частым клинико-морфологическим вариантом был ПМ БКР, который составил большую часть (62,3 %) всех случаев первично-множественных злокачественных новообразований кожи (рис. 4.1). Доля больных с ПМ БКР от всех зарегистрированных пациентов с базалиомой кожи составила 17,7 %, т. е. первично-множественный базально-клеточный рак диагностировался у каждого 5—6-го больного. Наиболее часто отмечалось метахронное развитие опухолей (68,8 %); синхронные опухоли были диагностированы в 27,0 % случаев, синхронно-метахронные — в 4,2 %. Временной интервал между появлением первой и второй опухоли составлял в среднем 7,8±1,2 года.

Приводим клиническое наблюдение первично-множественного рака кожи с синхронно-метахронным развитием первичных эпителиальных опухолей.

Больной Т., 63 лет, конструктор.
Обратился самостоятельно с жалобами на появление очагов на коже лица, туловища, конечностей, которые стали появляться в течение последних 6—7 лет, медленно увеличиваясь в размерах.
Status localis: на коже лица на границе височной и лобной области справа экзофитное новообразование размером около 10 мм в диаметре телесно-розового цвета округлой формы с западением в центре и четкообразным плотным периферическим валиком.

На коже правой ягодицы экзофитное новообразование розовато-бурого цвета размером до 30 мм в диаметре с участками поверхностного изъязвления и наслоением серозно-кровянистых корочек желто-коричневого цвета.

На коже передней и задней поверхности правого бедра два плоских поверхностных ярко-розового цвета эритематозно-сквамозных очага округлой формы, четко отграниченных от окружающей неизмененной кожи, со слабо выраженным периферическим валиком, размером 10 и 15 мм в диаметре.

На коже туловища в области правой лопатки экзофитное новообразование округлой формы размером около 10 мм в диаметре с неровной бородавчатой поверхностью буровато-серого цвета. Аналогичный очаг в области правого плеча.

Клинический диагноз: первично множественный рак кожи.

Проведена биопсия всех очагов поражения. Результаты патоморфологического исследования препаратов: в лобно-височной области — БКР солидно-аденоидного типа (T1N0M0); на коже ягодицы — плоскоклеточный рак с тенденцией к ороговению (T3N0M0); в области передней и задней поверхности бедра — базалиома солидного типа (T2N0M0); в области лопатки — плоскоклеточная кератопапиллома с переходом в начальный плоскоклеточный ороговевающий рак; в области плеча — доброкачественный очаговый гиперкератоз.

Проведены хирургическое иссечение всех очагов на коже туловища и конечностей и короткофокусная рентгенотерапия БКР лица (с СОД — 60 Гр.).

В дальнейшем в процессе диспансерного наблюдения в течение последующего года отмечено появление новых множественных опухолевых очагов на коже различной локализации.

В приведенном клиническом случае обращало на себя внимание одностороннее расположение всех опухолевых очагов преимущественно на закрытых участках кожного покрова, что при отсутствии каких-либо явных факторов риска у этого больного (наследственной предрасположенности к онкопатологии, профессиональных воздействий, в том числе ионизирующей радиации, избыточной инсоляции) давало основание предполагать наличие возможного невоидного источника развития опухолей в данном случае. Однако дифференциальная диагностика, проведенная на основании совокупности клинико-анамнестических, гистологических данных, результатов обследования другими специалистами, с учетом сравнительных критериев, разработанных Е. Н. Третьяковой, не выявила достоверных данных о наличии у больного синдрома невоидной клеточной эпителиомы (синдром Горлина—Гольтца).

Значительно реже регистрировались случаи ПМ ПКР кожи, удельный вес которых среди всех первично-множественных ЗНО составил 28,6 %, а среди больных с плоскоклеточным раком был диагностирован в 10,9 % случаев. ПМ ЗНО кожи с различной гистологической структурой (смешанные формы) составили 9,1% от всех зарегистрированных случаев ПМ злокачественных новообразований кожи. Среди них преобладало сочетание базально-клеточного рака и ПКР кожи (7,8 %) и наблюдался лишь 1 случай (1,3 %) метахронного развития БКР кожи (первая опухоль) и меланомы.


Проведенный нами на следующем этапе онкоэпидемиологических исследований ретроспективный анализ регистрационных карт на впервые выявленных больных с ЗНО, состоящих на диспансерном наблюдении с 2000 по 2008 г. в Свердловском областном онкологическом диспансере, выявил 134 случая первично-множественных ЗНО кожи, из которых 5 случаев (3,7 %) первично-множественной меланомы и 9 (6,7 %) — сочетания меланомы с базально-клеточным раком кожи.

Среди 5 пациентов с первично-множественной меланомой кожи у 2 мужчин (68 и 66 лет) и 1 женщины (36 лет) развитие опухолевых очагов было синхронным, при этом 1 пациент имел четыре опухолевых очага с гистологически верифицированной меланомой. У остальных больных было выявлено по две меланомы кожи. Синхронно-метахронная первично-множественная меланома кожи с развитием трех первичных опухолевых очагов была выявлена у 1 пациента 60 лет, у которого интервал между диагностикой первых двух синхронных меланоцитарных опухолей и третьей меланомой составил 19 лет.

Следует отметить, что удельный вес больных с ПМ меланомой кожи от всех впервые зарегистрированных больных меланомой за 2000—2008 гг. составил лишь 1,08 %.
Значительный клинический интерес представляет нечасто встречаемый среди всех ПМ злокачественных новообразований кожи вариант сочетания различных по гистогенезу, биологическим особенностям и клиническому течению опухолей кожи — БКР и меланомы (рис. 4.2).

Из 9 наблюдаемых больных у 3 развитие опухолей было синхронным, в 6 случаях — последовательным, с интервалом между диагностикой опухолевых очагов от 1 до 22 лет. В четырех случаях первично-множественный опухолевый процесс дебютировал с меланомы, в двух — с базально-клеточным раком кожи. Средний возраст пациентов с синхронным и метахронным развитием опухолевых очагов на момент диагностики второго злокачественного новообразования составил 70,22±6,45 года.

Приводим краткое описание одного из клинических случаев.

Больной Д., 74 лет, пенсионер.
Первая опухоль — базально-клеточный рак кожи — лица диагностирован в 1992 г. Проведено лучевое лечение методом короткофокусной рентгенотерапии с хорошим клиническим эффектом. Через 2 года после лечения заметил увеличение существовавшего ранее пигментного новообразования на коже спины, которое субъективно не беспокоило, за медицинской помощью не обращался. За месяц до обращения к врачу появилась легкая кровоточивость новообразования даже после незначительной травматизации. На очередном этапе диспансерного наблюдения после лечения базалиомы при клиническом обследовании на коже спины в правой подлопаточной области выявлено пигментное новообразование округлой формы коричневого цвета размером 1 см в диаметре, возвышающееся над уровнем кожи на 3—4 мм, с изъязвлением в центре, перифокально — зона воспаления (гиперемии) диаметром до 2 см.

С подозрением на злокачественную меланому кожи госпитализирован в областной онкологический центр. Проведено широкое хирургическое иссечение опухоли под общей анестезией. Заключение послеоперационного патоморфологического исследования: изъязвившаяся беспигментная меланома, III уровень инвазии по Breslow.

Из анамнеза заслуживает внимания отягощенный личный онкоанамнез. Помимо базалиомы у больного в 1980 г. был диагностирован рак среднего и вестибулярного отдела гортани (T2N0M0), по поводу которого была проведена лучевая терапия.

Данный клинический случай представляет интерес не только как пример сочетания первично-множественных ЗНО кожи различного гистогенеза (базалиомы и меланомы кожи), диагностированных метахронно с интервалом в 2 года, но и как случай метахронного развития первично-множественных злокачественных опухолей, в том числе экстракутанной локализации, в данном случае гортани и кожи, развившихся последовательно с интервалом в 12 и 14 лет.

Значительный клинический интерес, с нашей точки зрения, представляет наблюдаемый нами в последующие годы случай развития меланомы лица в области постлучевого атрофического рубца, сформировавшегося после лучевой терапии базалиомы кожи (рис. 4.3).

Развитие первично множественных опухолей у больных меланомой кожи заслуживает особого внимания. Так, по данным C. Wassberg et al., из 20 354 больных меланомой, зарегистрированных в Шведском регистре, у 1605 (8 %) пациентов была выявлена вторая первичная опухоль, что в 1,5 раза выше, чем в обычной популяции. В США у 6,2 % больных, ранее излеченных от меланомы кожи, были выявлены некожные опухоли (Y. H. Wu et al., 2006). При этом, по мнению большинства авторов, риск возникновения второй опухоли максимален у пациентов моложе 60 лет.

Меланома кожи

Отечественные исследователи М. И. Курдина, Н. Н. Виноградова, Е. Д. Ланцман отмечают, что, несмотря на попытки изучения меланомы кожи в составе ПМЗО, неясно, каких новообразований и через какой срок следует ожидать у таких больных. Авторы полагают, что отчасти это связано с тем, что больные, леченные по поводу меланомы, наблюдаются онкологом только в течение 5 лет и, как правило, по поводу только этой опухоли. При этом авторы особо подчеркивают необходимость длительного наблюдения больных с радикально излеченной меланомой, что позволяет создать адекватный алгоритм обследования таких пациентов при диспансеризации, способствующий раннему выявлению опухолей других локализаций.

Проанализировав частоту развития первично-множественных ЗНО у 355 больных с радикально излеченной меланомой, находившихся на диспансерном наблюдении, они отмечают, что у 50 (14,1 %) пациентов были диагностированы синхронные и метахронные опухоли различных локализаций, в том числе кожи. Наиболее частым вторым злокачественным новообразованием был БКР кожи, который составил 40,9 % из всех зарегистрированных опухолей, хронологически диагностированных одновременно или после радикально излеченной меланомы кожи.

На втором месте по частоте возникновения находились рак молочной железы у женщин (9,9 %) и рак предстательной железы у мужчин (9,9 %). Удельный вес опухолей желудочно-кишечного тракта (желудка, толстой кишки) составил 12,7 %, рак тела и шейки матки — 5,6 %. В единичных случаях (2,8—1,4 %) были диагностированы рак почки, надпочечника, щитовидной железы, легкого, гортани, а также острый миелобластный лейкоз, хронический миелолейкоз, множественная миелома, лимфосаркома. Другие злокачественные новообразования кожи в качестве второй опухоли составили 5,6 %, из них 4,2 % — меланома, 1,2 % — плоскоклеточный рак кожи.

В литературе описаны клинические случаи первично-множественной меланомы у двух больных: синхронной и метахронной, с интервалом между развитием опухолей более 10 лет. Автор также подчеркивает необходимость активного и длительного наблюдения больных с излеченной меланомой и обращает внимание на необходимость тщательного осмотра всего кожного покрова пациента в процессе диспансерного наблюдения, особенно акцентируя внимание на наличие диспластических (атипичных) невусов в связи с возможностью развития первично-множественного процесса.

Результаты исследований, проведенных J. Wolff et al. и M. Shmidt-Wendtner et al., также подтверждают, что у больных меланомой повышен риск развития других опухолей кожи, а также рака внекожных локализаций (почки, молочные железы, легкие, поджелудочная железа, другие опухоли желудочно-кишечного тракта).

Учитывая большую клиническую значимость проблемы первично-множественных злокачественных новообразований, в УрНИИДВиИ было проведено изучение частоты выявления и спектра экстракутанных опухолей у больных с ЗНО кожи. Материалом для исследования служили произвольно выбранные истории болезни 579 больных с ЗНО кожи, находившихся на лечении и диспансерном наблюдении в Свердловском областном медицинском научно-практическом центре «Онкология». В анализируемой группе было 287 женщин и 292 мужчины, из них с базально-клеточным раком кожи — 272, плоскоклеточным — 202 и злокачественной меланомой кожи — 105 больных. Основные результаты представлены в табл. 4.2.

Среди всех больных со злокачественными новообразованиями кожи первично-множественые экстракутанные ЗНО были выявлены у 62 человек, что составило 10,7 %. При этом обращала на себя внимание различная частота первично-множественных злокачественных опухолей среди больных с эпителиальными ЗНО кожи и меланомой. Из 474 больных с БКР и ПКР кожи злокачественных новообразований экстракутанных локализаций регистрировались у 12,5 % пациентов, чаще у женщин (14,4 %), чем у мужчин (10,5 %). Среди 105 больных меланомой первично множественные опухоли встречались в 4,3 раза реже — в 2,9 % случаев (у 1,9 % женщин, 3,7 % мужчин). В определенной степени это различие может быть обусловлено возрастным фактором.

Таблица 4.2. Абсолютное число случаев и локализация внекожных опухолей у больных ЗНО кожи

obkog81.jpg

Так, возрастная медиана анализируемой нами группы больных меланомой составила 47,6±2,9 года, что было значительно ниже среднего возраста пациентов с плоскоклеточным раком (60,1±3,2) и базалиомой (67,3±3,9) кожи. Кроме того, на частоту обнаружения вторых опухолей экстракутанных локализаций у больных меланомой, очевидно, повлиял и более короткий срок наблюдения этих пациентов, что было обусловлено более высокой летальностью больных данной группы, так как 48,6 % из них были выявлены в III—IV клинической стадиях заболевания.

Спектр экстракутанных неоплазий у больных с ЗНО кожи был представлен 17 локализациями. В целом по всей анализируемой группе больных, исключая случаи новообразований, специфичных только для определенного пола (рак простаты, органов репродуктивной системы женщин), наиболее часто вторая злокачественная опухоль локализовалась в толстой кишке (21,15 %), легких и бронхах (20,0 %), органах мочевыводящей системы (14,3 %), прямой кишке (11,4 %) и на нижней губе (11,4 %). Указанные пять локализаций рака по всей группе больных составили 78,2 %.

Результаты дополнительного анализа, дифференцированного по полу пациентов, показали, что у женщин злокачественные новообразования кожи наиболее часто сочетаются с опухолями репродуктивной системы (молочной железы, шейки и тела матки, яичников, вульвы). Рак указанных локализаций составил 65,7 % от всех зарегистрированных случаев внекожных опухолей.

По-видимому, это не является случайным совпадением и позволяет предположить общность некоторых патогенетических механизмов развития гормонозависимых ЗНО женской репродуктивной системы и рака кожи, а также в определенной степени служит клиническим подтверждением экспериментальных данных, свидетельствующих о том, что в эпидермисе, являющемся, наряду со слизистой матки и влагалища, мишенью для половых стероидных гормонов, митотическая активность эпидермоцитов, как и в репродуктивных органах, зависит и изменяется в зависимости от фаз эстрального цикла (А. И. Зайченко, 1990).

Из других экстракутанных локализаций рака у женщин отмечено нередкое сочетание базалиомы кожи с раком щитовидной железы (8,6 %). Опухоли остальных локализаций встречались в 2,9—5,7 % случаев, составив в целом 25,7 %.

У мужчин с ЗНО кожи чаще регистрировались злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта (37,0 %, из них 22,2 % — толстой кишки), рак легкого и бронхов (25,9 %), губы (11,1 %). В сумме опухоли указанных локализаций составили 74,0 % от всех случаев экстракутанных ЗНО. Рак других локализаций встречался значительно реже (7,4—3,7 % случаев).

В целом по всей группе больных с первично множественными злокачественными новообразованиями эпителиальные ЗНО кожи и опухоли других локализаций в 74,2 % случаев были метахронными. Дифференцированный анализ (в зависимости от клинико-морфологического типа злокачественных новообразований кожи) показал, что среди больных с базалиомой развитие второй опухоли в большинстве случаев (65,8 %) также было метахронным, но при этом довольно часто, т. е. почти в каждом третьем случае (34,2 %), базально-клеточного рака и экстракутанная опухоль были син хронными. У больных ПКР кожи синхронные экстракутанные ЗНО регистрировались значительно реже — в 9,5 % случаев.

Из выявленных трех случаев сочетания меланомы с раком других локализаций (желудок, гортань, легкие) у всех больных опухоли были метахронными. В одном случае меланома предшествовала раку желудка (временной интервал 3 года), во втором — была диагностирована через 14 лет после выявления рака гортани, в третьем — через 1,5 года после выявления рака легкого.

У больных первично-множественными злокачественными новообразованиями в сочетании с эпителиальными ЗНО кожи при метахронных опухолях временной интервал между обнаружением первого и второго новообразования варьировал в широких пределах (от 2 до 27 лет) и в среднем составил 9,6±2,7 года.

Среди всех больных с ПМЗО лишь в двух случаях (3,2 %) метахронное развитие злокачественных новообразований кожи можно было расценить как возможно индуцированное лучевой и химиотерапией. В первом случае у больной 79 лет, которая с 1987 г. по поводу плоскоклеточного неороговевающего рака шейки матки (T2NxM0) получала сочетанную лучевую терапию, спустя 6 лет диагностирован ПКР кожи в области лобка (T2N0M0).

Латентный период с момента дистанционного воздействия на кожу у-лучей до появления первых клинических признаков рака кожи составил 2 года. Во втором случае у больного, страдающего с 1988 г. хроническим лимфолейкозом и получавшим в течение 4 лет химиотерапию, в возрасте 71 года выявлены плоскоклеточный ороговевающий рак кожи правой ушной раковины (T2N0M0) и множественные базалиомы кожи туловища.

Полученные результаты дают основание рассматривать всех больных с ЗНО кожи, тем более с первично-множественными, как группу риска по раку внекожных локализаций (в том числе труднодоступных для ранней клинической диагностики) и проводить их пожизненное диспансерное наблюдение, не ограничиваясь 3—5 годами, как до сих пор указывают некоторые отечественные авторы, что противоречит методическим указаниям Минздрава России.

Н. В. Кунгуров, Н. П. Малишевская, М. М. Кохан, В. А. Игликов
Похожие статьи
показать еще
 
Категории