Раздел медицины:
Онкология

Хирургическое лечение злокачественной меланомы

2150 0

Общие сведения

• При любых изменениях образований кожи следует подозревать меланому.

• Для определения объема иссечения при первичной меланоме наиболее важную информацию получают при установлении микростадии.

• Меланома является прогрессирующей опухолью, поэтому для ее потенциального излечения ключевую роль играют ранняя диагностика и иссечение опухоли.

Выборочная лимфаденэктомия сторожевого лимфатического узла (ВЛСЛУ) заменяет плановую лимфаденэктомию в качестве стандарта помощи при установлении стадии в регионарных лимфатических узлах при первичной меланоме размером 1 мм или более.

• ВЛСЛУ — мультидисциплинарная процедура, для которой требуются специалисты по радиоизотопной диагностике для выполнения предоперационной лимфосцинтиграфии, опытные хирурги для проведения операции и тщательная оценка операционного материала патологоанатомом после операции. Предоперационная лимфосцинтиграфия обязательна для определения путей оттока лимфы, включая транзитную локализацию метастазов, а также в локетвые и подколенные лимфатические узлы.

• Меланому III стадии с пальпируемыми метастазами следует агрессивно лечить с помощью радикальной лимфаденэктомии.

• Изолированные (солитарные) метастазы меланомы следует, если это возможно, удалять.

• При лечении меланомы следует использовать мультидисциплинарный подход. Поэтому неразумно принимать решения относительно лечения в одиночку; это следует делать коллегиально.

• Меланома может иметь различную локализацию, поэтому при определенных локализациях, находящихся за пределами специализации хирурга, следует приглашать консультантов для проведения хирургического вмешательства.

• Несмотря на то что выборочная лимфаденэктомия сторожевого лимфатического узла производит впечатление минимально инвазивного вмешательства, для ее проведения в области головы и шеи требуется особая подготовка, особенно в области околоушной слюнной железы, где следует с помощью стимуляции тщательно выделить лицевой нерв; в подмышечной области необходимо в достаточной степени обнажить подмышечные лимфатические узлы, отделив их от подмышечной вены при относительно небольшом доступе; возможно наличие отдельных сторожевых лимфатических узлов среди поверхностных паховых (бедренных) или глубоких (подвздошных) лимфатических узлов. Хирург должен быть хорошо знаком со сложной анатомией всех групп лимфатических узлов.

• В процессе выполнения интраоперационного картирования лимфатических сосудов следует помнить о возможности анафилактической реакции на синьку.

• Любые симптомы, возникающие у пациента с меланомой, следует рассматривать как подозрительные в отношении потенциального рецидива и, таким образом, необходимо проводить соответствующее обследование для исключения метастазов меланомы.

Распространенность меланомы

Распространенность меланомы существенно увеличилась за последние 35 лет и в настоящее время составляет примерно 1 на 70 американцев главным образом белых. Каждый год диагноз меланомы устанавливается примерно у 62 000 пациентов, и свыше 7000 умирают от опухоли каждый год.

Требуется установить, является увеличение заболеваемости реальным или обусловлено улучшением диагностики. Хотя заболеваемость увеличивается в два раза каждые 10 лет, общая летальность от меланомы возросла лишь незначительно. Эта тенденция указывает на то, что существенная доля случаев меланомы диагностируется, когда опухоль имеет небольшую толщину и может быть успешно излечена путем радикального хирургического удаления.

Хирургическое лечение первичной инфильтрирующей меланомы стало более индивидуализированным, основываясь на информации, полученной при микростадировании первичной меланомы и определении состояния сторожевых лимфатических узлов.

Диагностика меланомы и начальное обследование

Когда кожные поражения или невусы претерпевают изменения в размерах, форме, границах или ощущениях, их следует подвергать биопсии. Обычно выполняется эксцизионная биопсия в пределах 2 мм здоровых тканей так, чтобы с целью установления гистологического диагноза и микростадии все образование, включая подкожно-жировую клетчатку, мог изучить патологоанатом.

Первичных показаний к проведению эксцизионной биопсии два:

• хотя инцизионная биопсия может быть достаточна для диагностирования меланомы, полная биопсия требуется для установления толщины меланомы;
• небольшой размер образца иногда затрудняет диагностику, особенно при акральной меланоме и злокачественном лентиго.

По этим причинам от бритвенной биопсии следует отказаться, поскольку при срезании всего уровня меланомы впоследствии будет затруднено определение уровня и толщины опухоли. В целом, если образование меньше 2 см в диаметре, его следует иссекать полностью в пределах 2 мм здоровых тканей.

Однако если образование крупнее 2 см или если оно локализуется в области, не позволяющей выполнить эксцизионную биопсию, например лицо или пальцы кистей, то будет обоснованным выполнение инцизионной биопсии наиболее подозрительных участков с помощью скальпеля или инструмента для щипковой биопсии.

Пациенты с пигментированными образованиями нередко наблюдаются дерматологами, которые часто выполняют первую биопсию подозрительного невуса. Когда диагноз установлен, пациента следует направить к хирургу для проведения окончательного хирургического лечения.

Таким образом, хирурги должны тесно сотрудничать с дерматологами, чтобы последствия выполняемых действий можно было проследить до времени выполнения биопсии. В этом отношении хирурги также должны тесно сотрудничать с патологоанатомами для установления диагноза и микростадии меланомы, требуемых для выполнения хирургического лечения.

Когда диагноз меланомы установлен, начальное обследование пациента должно включать полный анамнез с особым вниманием к профессиональному или бытовому воздействию солнечного света, а также к любым состояниям, которые оказывают влияние на иммунитет. Кроме того, следует собрать семейный анамнез, поскольку примерно 10% меланом имеют прочную семейную связь.

Важен тщательный физикальный осмотр, включая осмотр всего кожного покрова и пальпацию регионарных лимфатических узлов. Внимание при обследовании уделяется факторам риска, симптомам метастазирования, атипичным невусам и синхронным меланомам.

Начальное лабораторное обследование включает общий анализ крови, биохимическое исследование крови для установления функционального состояния почек и печени, а также обзорную рентгенографию органов грудной клетки.

При тонких меланомах (менее 1 мм) сложные диагностические исследования, например компьютерная аксиальная компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и сцинтиграфия, не показаны и не должны использоваться для установления стадии опухоли у данных пациентов. Однако при более толстых опухолях или при подозрениях на наличие метастазов в связи с имеющимися симптомами следует применить соответствующий метод исследования.

В целом, когда меланома диагностируется на ранней стадии и имеет толщину менее 1 мм, частота излечения достигает более чем 95%. Если меланома не выявляется, пока ее толщина не достигнет 4 мм и более, выживаемость падает до уровня ниже 50%.

Ранняя диагностика достигается путем обучения, скрининга и цифровой дерматоскопии, с помощью которых можно следить за подозрительными пигментированными образованиями таким образом, чтобы их можно было удалить рано при возникновении любых изменений на цифровом изображении.

Установление стадии меланомы

Важно установить микростадию меланомы по классификации уровней Кларка (I-IV), в которой опухоль категоризируется в зависимости от уровня инфильтрации слоев кожи и подкожно-жировой клетчатки, а также по глубине опухоли по Бреслоу, при которой измеряется толщина опухоли от верхушки до основания и которой руководствуются, определяя объем повторного иссечения.

Классификация стадий меланомы должна включать все проявления опухоли, имеющие прогностическую ценность, но в то же время должна быть достаточно простой для универсального применения. Преследуя эту цель, American Joint Committee on Cancer (AJCC) и Union Internationale Centre le Cancer (UICC), попытались совместно предложить классификацию стадий для меланомы кожи pTNM (первичная опухоль, лимфатические узлы и метастазы).

Недавнее изменение классификации AJCC привело к повсеместному ее признанию. Также классификация включает теперь состояние сторожевых лимфатических узлов (СЛУ).

Хирургическое лечение меланомы I стадии

Хирург должен знать точный начальный размер меланомы для мысленного ее восстановления в проекции биопсийного рубца. Центр рубца можно использовать как точку отсчета для того, чтобы определить, в каких границах удалять ткани.

В целом считается, что рубец потенциально обсеменен микроскопическими опухолевыми клетками после предшествующей биопсии, хотя окончательных данных, демонстрирующих этот факт, нет. Основанием для широкого иссечения меланомы служит тот факт, что полное удаление микроскопических клеток меланомы, находящихся вблизи первичной меланомы, может привести к снижению частоты местного рецидива и последующего развития метастазов.

В большинстве крупных центров по лечению меланомы считают, что иссечение краев может быть привязано к толщине меланомы (табл. 12.1).

Таблица 12.1. Границы здоровыхтканей, в которых иссекается первичная меланома, согласно рекомендациям National Comprehensive Cancer Network (Houghton et al., 2006)

Меланомаin situ

Границыа (см)

Толщина инфильтрирующей меланомы, мм
<1 1
1,01-2,00 1-2
2,01-4,00 2
>4 2

Примечание: аГраницы могут быть изменены в зависимости от индивидуальных анатомических или косметических соображений.

Иссечение фасции необязательно. В областях с глубоко расположенной подкожно-жировой клетчаткой, вероятно, нет необходимости в иссечении фасции. С другой стороны, когда меланома толстая, а подкожно-жировая клетчатка истончена, фасцию можно иссечь для достижения более адекватного объема удаляемых тканей. Когда фасцией является мышечный апоневроз, его следует сохранить.

Для закрытия раны можно использовать три подхода:

• первичный шов;
• пластика расщепленным лоскутом;
• пластика полнослойным лоскутом.

Целью в большинстве анатомических локализаций должен быть первичный шов, поскольку он предпочтителен по косметическим и психологическим причинам. В большинстве случаев пластика лоскутом на ножке не требуется.

Особого внимания заслуживает меланома с локализацией на лице, ушной раковине, молочной железе, пальцах кисти, кистях, стопах, половом члене, слизистой оболочке и сетчатке.

Местная и транзитная рецидивирующая меланома

Для практических целей важно дать определение локальному рецидиву относительно персистирующей опухоли: локальный рецидив опухоли, который обычно возникает в рубце вместе с переходной пролиферацией меланоцитов. Локальный рецидив биологически отличается от рецидивирующей меланомы в дерме, а также подкожно-жировой клетчатке, например в виде микросателлитных или транзитных метастазов.

Персистирующая опухоль в целом не является отражением агрессивного характера поведения, а, скорее, является следствием того, что опухоль не удалось удалить в пределах здоровых тканей. Рецидив опухоли может возникать при адекватном удалении в пределах здоровых тканей, отражая при этом более агрессивный характер поведения.

Микросателлиты иногда обнаруживаются в срезах первичной опухоли толщиной более 2 мм. Они встречаются чаще, чем клинически проявляющиеся сателлиты, но оба варианта сопровождаются менее благоприятным прогнозом. Кроме того, местный рецидив сопровождается высокой летальностью — 60-80%.

Обычно местный рецидив можно иссечь в пределах 1 см здоровых тканей с применением первичного шва. Изолированные транзитные метастазы могут иссекаться местно. Более распространенные транзитные метастазы в области конечностей можно лечить с помощью тепловой перфузии изолированной конечности. Однако адъювантная перфузия конечности не рекомендуется.

Плановая лимфаденэктомия сторожевых лимфатических узлов при меланоме

Выборочная лимфаденэктомия сторожевого лимфатического узла должна рассматриваться как стандарт ведения для установления стадии опухоли у пациентов с первичной инфильтрирующей меланомой толщиной 1 мм и более. В целях минимизации частоты ложноотрицательных результатов хирурги, радиологи и патологоанатомы должны работать вместе для достижения наилучших результатов у пациента.


Этапы выполнения ВЛСЛУ включают:

• предоперационную лимфосцинтиграфию;
• введение радиоизотопа;
• идентификацию группы лимфатических сосудов, через которую происходит отток лимфы;
• установление типа анестезии (местная или общая);
• методику интраоперационного картирования;
• введение изосульфанового синего красителя;
• интраоперационное картирование с использованием переносного датчика гамма-излучения;
• идентификацию сторожевых лимфатических узлов;
• гистологическое исследование СЛУ путем окраски гематоксилин-эозином и с помощью иммуногистохимических методов.

hirrmj_r12.1.jpg
Рис. 12.1. Алгоритм плановой лимфаденэктомии сторожевых лимфатических узлов

На рис. 12.1 показан алгоритм лечения пациента с меланомой, имеющей толщину более 1 мм. Когда в СЛУ нет метастазов, пациента можно наблюдать, не прибегая к полной лимфаденэктомии регионарных лимфатических узлов. Более детальную информацию о ВЛСЛУ в отношении различных групп лимфатических узлов см. в ссылке Leong, 2005.

Сторожевыми лимфатическими узлами можно считать лимфатические узлы, окрашенные в синий цвет, горячие лимфатические узлы или любой лимфатический узел, превышающий более чем на 10% показатель in vivo самого горячего лимфатического узла. Увеличенные или уплотненные лимфатические узлы следует удалять, поскольку они могут содержать метастатические клетки, блокирующие распространение красителя или радиоактивной метки.

Хирурги, использующие изосульфановый синий, должны быть осведомлены о лечении потенциально фатальных реакций. Профилактическая лимфаденэктомия не должна выполняться, если с целью определения стадии можно выполнить ВЛСЛУ. Полное удаление лимфатических узлов выполняется, если в сторожевом лимфатическом узле присутствуют метастазы.

Роль выборочной лимфаденэктомии сторожевого лимфатического узла заключается в обеспечении точной информации о стадии опухоли на момент установления диагноза первичной инфильтрирующей меланомы толщиной более 1 мм, поскольку результат определения стадии, как правило, точен, частота осложнений и стоимость лечения снижаются.

Танис и др. (Tanis) недавно исследовали ценность изучения замороженных срезов СЛУ при злокачественной меланоме. Анализ замороженных срезов продемонстрировал наличие метастазов у 8 из 17 пациентов с метастазами в лимфатических узлах из группы 99 пациентов, страдавших меланомой. Чувствительность составила 41%, а специфичность — 100%. Авторы заключили, что анализ замороженных срезов не рекомендуется у пациентов, страдающих меланомой.

Ложноотрицательные результаты ВЛСЛУ могут возникать по следующим причинам:

• неудавшаяся предоперационная лимфосцинтиграфия, включая неправильную методику введения;
• интерпретация лимфосцинтиграфии;
• неудавшееся интраоперационное картирование;
• неудавшееся гистологическое исследование;
• пропущенный метастаз;
• слишком малое количество клеток, которые можно выявить только с помощью полимеразно-цепной реакции.

В целом правило 10%, предложенное Мак-мастерсом и др. (McMasters), кажется разумным ориентиром: все окрашенные синим лимфатические узлы и все лимфатические узлы с радиоактивностью 10% и более от радиоактивного фона самого горячего сторожевого лимфатического узла ex vivo должны удаляться.

Хирургическое лечение меланомы III стадии с вовлечением лимфатических узлов

Когда регионарные лимфатические узлы вовлечены в опухолевый процесс, 5-летняя выживаемость варьирует от 30% до 60%, в зависимости от объема опухолевой ткани в лимфатических узлах и числа пораженных лимфатических узлов.

Выживаемость падает до единичных процентов, когда метастазы обнаруживаются за пределами регионарных лимфатических узлов, особенно во внутренних органах. В прошлом единственным способом диагностики метастазов в регионарных лимфатических узлах было выполнение полной или радикальной лимфаденэктомии, которая может сопровождаться повышенной частотой осложнений, например лимфедемой.

Наиболее важным достижением с 1992 г. является демонстрация того, что вероятно наилучшим методом оценки состояния регионарных лимфатических узлов служит селективное удаление СЛУ, поскольку они являются первыми узлами, в которые попадают опухолевые клетки из первичной опухоли.

Таким образом, при предварительном диагнозе первичной меланомы полностью полагаются на оценку состояния регионарных лимфатических узлов путем селективного удаления одного или нескольких сторожевых лимфатических узлов для определения наличия в них метастазов, как описано выше.

Если метастазов в них нет, то вероятность наличия в других лимфатических узлах опухолевых клеток составляет менее 5%. Это позволяет отказаться от более обширной и чаще сопровождаемой осложнениями радикальной лимфаденэктомии после отрицательного результата исследования СЛУ более чем у 80% пациентов.

Лечебная лимфаденэктомия

Поскольку с помощью хирургических методов можно добиться 25-30% частоты устранения опухоли при III стадии и более чем 85% частоты удаления метастазов из регионарных лимфатических узлов и ввиду отсутствия системных методов терапии, адекватная лимфаденэктомия для удаления метастатической меланомы имеет ключевое значение как для превосходного местного устранения, так и для потенциально долгосрочного устранения опухоли.

В целом следует удалить все регионарные лимфатические узлы одним блоком вместе с увеличенными лимфатическими узлами в рамках операции, называемой радикальной регионарной лимфаденэктомией.

Операция подразумевает радикальное удаление подмышечных лимфатических узлов, включая лимфатические узлы I, II и III уровней; радикальное удаление подвздошно-паховых лимфатических узлов по поводу вероятного вовлечения тазовых лимфатических узлов и модифицированное иссечение тканей шеи при одностороннем поражении.

Следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить опухоль, что может существенно увеличить частоту регионарного рецидивирования. Если имеются поражения большого числа лимфатических узлов или опухоль распространяется за пределы капсулы, то можно рассмотреть возможность проведения послеоперационной адъювантной лучевой терапии.

Удаление метастатической меланомы

Рецидивы склонны возникать на месте удаленной опухоли или в области регионарных лимфатических узлов и поддаются хирургическому лечению. Исследования показывают, что если изолированная метастатическая меланома, например кишечника, легких и печени, может быть удалена, то ее следует удалять. Конечно, бессмысленно удалять множественные метастазы во внутренние органы.

Последующее наблюдение пациентов, страдающих меланомой

Прогноз в отношении долгосрочной выживаемости у пациентов на ранней стадии инфильтрирующей меланомы (менее 1 мм) превосходный, составляя более 95% за 10-летний период. В целом у пораженных пациентов наблюдается увеличение примерно на 3% частоты возникновения первичной меланомы.

Риск может быть выше у пациентов с сопутствующими атипичными невусами, и особенно он высок (приблизительно 33%) у пораженных членов семей, склонных к возникновению меланомы. Таким образом, эти пациенты нуждаются в тщательном наблюдении за развитием второй первичной меланомы, поскольку последующие меланомы, диагностируемые в рамках программ наблюдения, тоньше, чем случайные меланомы.

Наблюдение за пациентами, страдающими I стадией меланомы, состоит в осмотре, включая кожу и лимфатические узлы, каждые 4-6 месяцев. Могут потребоваться лабораторные исследования (функциональные пробы печени и др.) и обзорная рентгенография органов грудной клетки.

Несмотря на отсутствие специфического маркера меланомы, повышенная активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ) является эффективным признаком метастазирования. Пациентов с высоким риском меланомы или метастазов в регионарные лимфатические узлы следует осматривать каждые 3-4 месяца.

Пациентов с атипичными невусами следует наблюдать по поводу повторного развития первичной меланомы; также может оказаться полезно фотографировать исходный вид невусов для последующих сравнений. Осмотры в процессе наблюдения с последовательным фотографированием могут проводиться дерматологом, специализирующимся на лечении ранней меланомы.

Пациенты могут помочь процессу наблюдения путем выполнения раз в месяц самоосмотров. Кроме того, пациентам с диагнозом меланомы следует рекомендовать избегать чрезмерного воздействия солнечного излучения и использовать защитную одежду и кремы от загара со значением солнцезащитного фактора не менее 15.

Пациенты с атипичными невусами или наличием меланомы в семейном анамнезе должны включаться вместе со своими родственниками в программы регулярного скрининга, контроль над которыми может осуществлять опытный дерматолог.

В целом пациентов с меланомой следует наблюдать для раннего выявления рецидивов, переоценки состояния и обучения пациентов самообследованию. Несмотря на тот факт, что прогноз при тонких меланомах (менее 1 мм в толщину) благоприятный, у небольшого числа пациентов возможны рецидивы в течение длительного периода времени. Поэтому даже пациентов с тонкими меланомами следует подвергать пожизненному наблюдению.

Осложнения

Осложнения радикальной шейной, подмышечной и паховой лимфаденэктомии описаны ранее. Поэтому здесь будут обсуждаться осложнения только ВЛСЛУ. Они включают серому, раневую инфекцию, потерю чувствительности и лимфедему, вызванную выборочной лимфаденэктомией сторожевого лимфатического узла по поводу меланомы на подмышечных и паховых лимфатических узлах.

В одном исследовании были детализированы тяжелые (5%) и легкие (31%) осложнения ВЛСЛУ, выполненной по поводу меланомы у 100 пациентов, наблюдавшихся последовательно. Авторы недавно провели проспективный анализ осложнений у пациентов с меланомой, подвергшихся ВЛСЛУ, в котором для оценки осложнений собирали данные о пациентах в послеоперационом периоде выборочной лимфаденэктомии сторожевого лимфатического узла.

Изучавшаяся группа состояла из пациентов, страдавших инфильтрирующей меланомой толщиной более 1 мм, подвергшихся широкому местному иссечению опухоли и ВЛСЛУ в период с февраля 2003 г. по сентябрь 2004 г. в UCSF Comprehensive Cancer Center. Из 99 включенных в исследование пациентов 44 страдали меланомой верхней конечности, 31 — туловища и 24 — нижней конечности. Первичными послеоперационными осложнениями были снижение чувствительности (47,5%), боль (16,2%), флегмона (6,1%) и расхождение краев раны (3%).

Для локализаций ВЛСЛУ (выполнено 123 выборочных лимфаденэктомий сторожевого лимфатического узла) осложнения включали снижение чувствительности (37,4%), серому (24,4%), ограничение объема движений конечности (16,3%), боль (15,4%), лимфедему (12,5%) и флегмону (4,9%). Тридцать четыре пациента наблюдались в течение года после операции (14 — верхней конечности, 9 — туловища, 11 — нижней конечности).

В сравнении с осложнениями со стороны локализации первичной опухоли при первом послеоперационном посещении и посещении через год после операции частота случаев снижения чувствительности существенно уменьшилась (11,8%).

Такие осложнения, как боль, флегмона и расхождение краев раны, отсутствовали. Для 38 локализаций ВЛСЛУ, прослеженных в течение года после операции, встречаемость чувствительности снизилась достоверно (13,2%), как и лимфедемы (8,8%). Боль, ограничение подвижности конечности, серома и флегмона более не наблюдались. Не возникло необходимости в госпитализации пациентов по поводу тяжелых осложнений.

Авторы данной статьи и другие исследователи сообщали о тяжелых анафилактических реакциях на введение красителя. В наших наблюдениях частота анафилаксии на введение изосульфанового синего составила примерно 0,7%, тогда как у других исследователей частота варьировала от 0,09% до 1,5%. Анафилаксия может быть фатальной, если не распознается и соответствующее лечение не проводится. Другие побочные реакции могут включать сыпь или крапивницу.

К.И. Бленда, М.У. Бухлера, А. Ксендес, М.Г. Сарра, О.Д. Гардена, Д. Уонга
Похожие статьи
показать еще
 
Категории