Раздел медицины:
Офтальмология

Клиника саркоидозных увеитов

1525 0
Саркоидоз (болезнь Бенье - Бека - Шауманна) - мультисистемное гранулематозное заболевание, которое характеризуется двусторонним увеличением медиастинальных лимфатических узлов, инфильтратами в легочной ткани, кожными и глазными поражениями. В процесс также может вовлекаться и костно-суставной аппарат.

В 1869 г. норвежский дерматолог С. P. Воесk впервые сообщил о необычных кожных поражениях. Через несколько лет независимо от С. Р. Воесk аналогичные кожные изменения были описаны J. Hutchinson. Через 20 лет Е. Besnier также принял участие в исследовании кожных поражений. В 1899 г. К. Воесk сообщил о гистологических исследованиях кожи и лимфатических желез и предложил название «саркоидоз». В 1911 г. шведский дерматолог J. Schaumann установил, что гранулемы могут вызывать поражение других систем и органов, даже при отсутствии характерных поражений кожи.

Заболевание встречается у лиц в возрасте 20-40 лет, женщины болеют несколько чаще мужчин. Поражение распространено преимущественно на востоке США, в Северной Европе, на Кавказе, в других районах наблюдается в единичных случаях.

Этиология

Этиология саркоидоза до настоящего времени не ясна. Возможно, заболевание имеет инфекционную природу, о чем свидетельствуют высокая частота поражения органов дыхания, формирование гранулем, подобных туберкулезным.

Тем более, что в экспериментах у животных получили диссеминированный гранулематозный процесс при введении суспензии саркоидных лимфатических узлов и селезенки (Stobo J. D., 1979), но при этом выделить причинный агент не удалось. Но также вероятно, что в развитии саркоидозного процесса играют роль иммунные нарушения (З. И. Костина и др., 1981). Так, у больных саркоидозом обнаруживается снижение Т-клеточного иммунитета, повышение функции В-клеток.

Патоморфологической основой процесса служат неспецифические гранулемы (эпителиоидные бугорки), которые, в отличие от туберкулезных, не подвергаются казеозному некрозу и состоят из многоядерных клеток, типа Лангханса. Гранулемы располагаются вокруг сосудов, в межуточной ткани органов, включая кости, синовиальную оболочку, кожу, глаз.

Они часто протекают бессимптомно и многие годы практически не увеличиваются, иногда механическим путем способны нарушить функции органов или вызывать развитие в них фиброзных изменений, чем и объясняется появление той или иной клинической симптоматики.

Клиническая картина

Заболевание начинается остро или протекает как хронический процесс. Острые случаи саркоидоза известны как синдром Лефгрена, который характеризуется лихорадкой, узловатой эритемой, увеличением лимфатических узлов средостения, а также артритом преимущественно коленных или голеностопных суставов. Процесс сопровождается лейкопенией, эозинофилией, анемией, увеличением СОЭ. Это наиболее доброкачественная форма саркоидоза, которая чаще всего через 1-6 мес. заканчивается полным выздоровлением. Если процесс продолжается более 6 мес., возникает опасность перехода в хроническую форму.

В 80% случаев хроническая форма заболевания протекает бессимптомно, даже при распространении процесса на паренхиму легких. Изменения характерные для саркоидоза могут явиться случайной находкой при рентгенологическом исследовании.

Поражение кожи встречается приблизительно у половины больных и проявляется одним, несколькими или множественными четко отграниченными узлами различной величины.

Наиболее часто (в 80%-90%) при хроническом течении отмечается увеличение внутригрудных лимфатических узлов, также в процесс могут вовлекаться и периферические лимфатические узлы, обычно, они увеличиваются в размерах, но с окружающими тканями не спаяны.

Нервная система вовлекается в процесс у 3%-9% больных, что клинически проявляется симптомами менингита и менингоэнцефалита.

Поражение других внутренних органов проявляется гепатоспленомегалией, миокардитом.

Глаза вовлекаются в саркоидозный процесс в 10%-28% случаев, как правило, течение принимает хронический характер. Глазная патология при саркоидозе проявляется конъюнктивитом, эписклеритом, лентовидной дегенерацией роговицы в результате гиперкальцемии. У 70% больных выявлен сухой кератоконъюнктивит, обусловленный вовлечением в процесс слезной железы. Сосудистый тракт и сетчатка поражаются в последнюю очередь.

Передний увеит

Передний гранулематозный увеит - наиболее частая и опасная форма глазного саркоидоза. Обычно начинается постепенно, с незначительной боли в глазу и небольшой инъекции.

При более остром начале увеит протекает как острый негранулематозный процесс с сильной болью и светобоязнью, интенсивной инъекцией глаза. В ранних стадиях заболевания при исследовании со щелевой лампой определяются отек эндотелия и небольшое количество роговичных преципитатов, во влаге передней камеры - единичные клетки. Острота зрения снижается незначительно.

Позже отек эндотелия роговицы усиливается, преципитатов становится больше, на радужной оболочке у зрачкового края возникают узелки Кеппе и множественные задние синехии. Скопления клеток на краю зрачка и на поверхности радужной оболочки (узелки Кеппе и Буссака) представляют собой эпителиоидные и фагоцитарные клетки. Но эти узелки нельзя считать патогномоничными для саркоидознога увеита.

На этапе прогрессирования иридоциклита интенсивность воспалительных изменений нарастает: роговица мутнеет, преципитаты становятся множественными, узелки на радужной оболочке увеличиваются, захватывая ее строму. Стромальные узелки более характерны для саркоидоза. Эти гранулематозные инфильтраты в строме радужки могут быть поверхностными с выраженной васкуляризацией или локализоваться в более глубоких слоях стромы. В итоге может развиться бомбированная радужка с вторичной глаукомой. При отсутствии правильного лечения возможности обратного развития процесса практически не существует.

Задний увеит

Поражение заднего сегмента глаза может произойти вследствие распространения переднего увеита или самостоятельно. Характеризуется изменениями стекловидного тела, сетчатки, хориоидеи, нередко диска зрительного нерва. Высказывается предположение, что задний саркоидозный увеит наблюдается чаще, чем диагностируется.

Изменения в стекловидном теле неспецифичны. Они имеют вид «снежных комков», сферических зеленовато-белых телец, располагающихся в нижней части стекловидного тела и варьирующих по величине. Часто встречаются цепочки, напоминающие связки жемчужин. Последние считаются специфичными для саркоидоза.

В сетчатке отмечается ретинопатия, которая расценивается, как перифлебит. Обычно определяются небольшие, неправильной формы зоны отека сетчатки. Располагаются эти фокусы отека вблизи вен, иногда формируя муфты или белые «футляры» по их краям, на коротком протяжении. Участки отека по данным A. Franceschetti (1972) напоминают пламя свечи. Такую же картину можно наблюдать и при туберкулезе.


Больная К. 35 лет, поступила в институт с диагнозом рецидивирующий передний увеит обоих глаз.
Острота зрения: OD - 0,3 не корр., OS - 0,1 не корр.; OU - поле зрения без особенностей.  Биомикроскопически OU: множественные крупные «жирные» роговичные преципитаты, клетки во влаге передней камеры 2+. В левом глазу, по зрачковому краю радужки, узелки сероватого цвета. В стекловидном теле воспалительные клетки в OD до 2+, в OS - до 3+. Глазное дно: в правом глазу по ходу вен беловатые муфты, отек сетчатки; в левом - глазное дно за густым флером.

При рентгенологическом исследовании грудной клетки выявлено увеличение внутригрудных лимфатических узлов. В крови отмечено повышение СОЭ до 36 мм/ч.

При обследовании были исключены вирусные и бактериальные инфекции, включая туберкулез и сифилис. У пациентки было заподозрено саркоидозное поражение, при дальнейшем обследовании у специалиста диагноз саркоидоза был подтвержден.

Назначена системная кортикостероидная терапия (внутрь: преднизолон с 40 мг), а также местно (субконъюнктивально и ретробульбарно) вводился дексаметазон. На фоне лечения острота зрения правого глаза повысилась до 0,9, левого - до 0,4; роговичные преципитаты, клетки в передней камере и стекловидном теле резорбировались, на левом глазу гранулемы радужной оболочки рассосались. Глазное дно: OD - муфты и отек сетчатки по ходу сосудов резорбировался. В OS при офтальмоскопии - на периферии выявлены мелкие атрофические фокусы.

Больная была выписана и амбулаторно продолжила курс кортикостероидной терапии.

При динамическом наблюдении отмечена стойкая клиническая ремиссия не только увеита, но и системных проявлений саркоидоза.

При хроническом течении процесса в сетчатке иногда появляются саркоидные узелки, представляющие собой проминирующие белые фокусы, которые располагаются в разных зонах сетчатки. Определить, происходят ли эти узелки из сетчатки или хориоидеи, клинически невозможно. В результате обратного развития процесса в сетчатке могут оставаться небольшие глиальные рубцы.

При флюоресцентной ангиографии радужки и сетчатки обнаружена гипофлюоресценция свежих узелков и незначительная проницаемость флюоресцеина в окружающих сосудах, что свидетельствует о пролиферативном характере процесса в глазу.

Изменения в зрительном нерве наблюдаются как при переднем, так и при заднем увеите. Они выражаются в гиперемии диска зрительного нерва или его нейропатии. Крайне редко при саркоидозе встречается ретробульбарный неврит и следующая за этим его атрофия.

При развитии застойного диска следует предполагать экстраокулярный саркоидоз. При этом гранулемы могут локализоваться в орбитальной или интракраниальной части зрительного нерва, либо хиазмы.

Для диагностики саркоидозного поражения зрительного нерва используется компьютерная томография, которая является эффективным нейродиагностическим методом.

Диагностика

При саркоидозных увеитах большинство изменений не носит специфического характера. Тогда следует основываться на результатах общих исследований. Однако необходимо учитывать, что при бессимптомном течении процесса в 20% случаев изменения в легких рентгенологически не определяются. В таких случаях диагноз может проясниться при биопсии лимфатических узлов, фолликулов конъюнктивы, слезной железы.

Считается, что если диагностируется трахеобронхиальная лимфоаденопатия, то можно с большой долей уверенности расценивать увеальный процесс как саркоидозный, и постановка реакции Квейма не требуется. Если же у больного увеитом саркоидоз не подтвержден, реакция Квейма способствует диагностике.

Реакция Квейма основана на иммунологическом ответе на интракутанное введение суспензии лимфатических узлов. Немедленная реакция на суспензию обычно слабо выражена. Она не принимается во внимание и обычно исчезает через несколько дней. Если в результате реакции Квейма образуется небольшая папула, то ее удаляют через 4-6 недель. Биопсийный материал фиксируют, окрашивают и исследуют микроскопически. Тест читают позитивным, если в биоптате обнаруживают гранулемы, подобные гранулемам больных с саркоидозом.

Тест Квейма нашел широкое распространение и считался весьма достоверным, но в 1970 г. N. Mitchel обнаружил положительную реакцию Квейма почти у 50% больных болезнью Крона, что вызвало сомнение в полной достоверности пробы. В 1971 г. J. Jobstern сообщил также о позитивной реакции Квейма у больных с лимфоаденопатией несаркоидозного характера.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз саркоидозных гранулем следует проводить с: 1) беспигментной злокачественной меланомой радужки и цилиарного тела; 2) доброкачественной лимфоидной гиперплазией, немеланомными первичными опухолями радужки, метастатической неоплазией; 3) воспалительной псевдоопухолью; 4) образованиями в радужке при лейкозе, лимфомах; 5) вторичной инфекционной гранулемой при сифилисе и туберкулезе; 6) невритом зрительного нерва при множественном склерозе.

Правильный диагноз возможен только при оценке всей картины заболевания.

Лечение

Наилучший, но не единственный метод лечения саркоидоза состоит в применении кортикостероидов, оказывающих противовоспалительное и иммуносупрессивное действие. Кортикостероиды можно назначать в виде инсталляций, субконъюнктивальных и ретробульбарных инъекций. Считается, что при увейте к длительным инсталляциям кортикостероидов противопоказаний нет.

Одновременно используется более эффективное общее введение кортикостероидов (внутрь, внутримышечно, внутривенно). Дозы кортикостероидов должны быть такими, чтобы они оказывали положительное влияние на увеальный и системный процесс, но не приводили к развитию выраженных побочных эффектов. В связи с этим, необходимо тщательно обследовать больных с целью выявления противопоказаний к стероидной терапии (диабет, пептические язвы, туберкулез и психическая депрессия).

Саркоидоз очень медленно переходит в фазу излечения, возможны рецидивы после несвоевременного прекращения терапии, поэтому в фазе хронического течения заболевания требуется тщательное наблюдение за ним. Следует часто осматривать больного, чтобы регулировать минимальные дозы препарата. Длительное применение кортикостероидов должно проводиться на фоне диеты с низким содержанием натрия и увеличением содержания щелочных солей.

Л.А. Кацнельсон, В.Э. Танковский
Похожие статьи
показать еще
 
Категории