Раздел медицины:
Офтальмология

Клиника ревматоидного артрита

4659 0
Ревматоидный артрит - хроническое системное заболевание соединительной ткани, протекающее с преимущественным эрозивно-деструктивным поражением периферических (синовиальных) суставов.

Этиология

Этиология ревматоидного артрита остается невыясненной, возможно в развитии заболевания принимают участие вирусы, также не отрицается роль и генетических факторов.

Но многие специалисты все же полагают, что в основе страдания лежит аутоиммунный процесс, что подтверждается рядом признаков: 1) выявлением ревматоидного фактора и различных категорий аутоантител и иммунных комплексов; 2) обнаружением лимфоцитов, сенсибилизированных к компонентам соединительной ткани; 3) патолого-гистологическими исследованиями, свидетельствующими о сходстве процессов в очагах воспаления с проявлениями аутоиммунного (стерильного) воспаления; 4) отрицательными результатами поисков инфекционного агента; 5) отсутствием эффекта от антиинфекционного лечения и положительный эффект от иммуноактивной (иммунодепрессивной) терапии.

В настоящее время считается, что в основе патогенеза лежит нарушение регуляции иммунного ответа, наступающее вследствие дисбаланса функции Т- и В-лимфоцитов, а именно - иммунодефицит системы Т-лимфоцитов, что приводит к неконтролируемому синтезу В-лимфоцитами антител, в частности измененных IgG, которые обладают аутореактивностью и способны вступать в реакцию по типу антиген - антитело.

Выделяют 4 основные клинические формы ревматоидного артрита:

I - протекающая только с суставным синдромом в виде поли-, олиго-или моноартрита.

II - протекающая с системными проявлениями, с поражением суставов, серозных оболочек, легких, сердца, сосудов, почек, глаз, нервной системы, амилоидозом органов. В рамках этой формы выделяются особые синдромы: псевдосептический синдром, синдром Фелти.

III - протекающая в сочетании с другими ревматическими заболеваниями: деформирующим остеоартрозом, ревматизмом, диффузными болезнями соединительной ткани (системной красной волчанкой, системной склеродермией и др.).

IV - ювенильный артрит (включая болезнь Стилла).

Патология глаз при ревматоидном артрите встречается как в ранней, так и в поздней стадии, независимо от тяжести заболевания. Увеиты у больных отмечены в 5%-13%, чаще развиваются у девочек с моно- или олигоартритом, могут длительно протекать бессимптомно, не имеют параллелизма с выраженностью суставных поражений. У детей дошкольного возраста, особенно девочек, ревматоидные иридоциклиты выявляются в 50%-56% среди всех передних увеитов.

Передние увеиты при ревматоидном артрите протекают с образованием задних синехий и нередко экссудативной мембраной в плоскости зрачка. Частыми осложнениями являются катаракта и вторичная глаукома.

Болезнь Стилла

Из выше изложенного видно, что болезнь (синдром) Стилла является вариантом течения ювенильного ревматоидного артрита, но в литературе, нередко, рассматривается как самостоятельная нозологическая единица.

Заболевание получило название по имени английского педиатра G. Still (1868-1941). Типично для девочек и проявляется сочетанием хронического полиартрита, лимфоаденопатии, гепато- и спленомегалии. В течение болезни повышается СОЭ, нарастает лейкоцитоз, который может сменяться лейкопенией и анемией.

Осложнения со стороны глаза описаны в 1910 г. Ohm и затем J. Friedlaender (1933). Среди них главные - полосчатая кератопатия, иридоциклит и осложненная катаракта. В некоторых случаях эти симптомы предшествуют на несколько месяцев, а иногда и лет изменениям суставов, но более типично первичное поражение суставов (Ф.И. Юзефова, 1960).

Передний увеит

Иридоциклит при болезни Стилла относительно редок (5-6% случаев). Типичное двустороннее поражение, часто с настолько слабыми симптомами, что их можно распознать не без затруднений. Протекает в виде легкого экссудативного воспаления с небольшими роговичными преципитатами, задними синехиями и нежными помутнениями в стекловидном теле. Цилиарная инъекция наблюдается редко, поэтому зрительные нарушения могут быть единственными симптомом.

Однако у детей старшего возраста начало заболевания более острое с выраженной цилиарной инъекцией, болью, светобоязнью. Передний увеит сопровождается полосчатым помутнением роговицы (лентовидная дистрофия), которое начинается с краевых эпителиальных помутнений, распространяющихся в роговице по горизонтальному меридиану. Достаточно веского объяснения причин появления помутнения роговицы не существует.

При прогрессировании иридоциклита возрастает количество синехий, в 50% случаев появляется компликатная катаракта, в некоторых случаях развивается окклюзия зрачка с бомбированной радужкой. В результате образуется вторичная глаукома.


S. Kimura (1975) считает, что нет прямой корреляции между активностью иридоциклита и ревматоидным артритом. Этот автор, а также другие, наблюдали сочетание увеита со склеритом, образованием язв роговицы, вторичной отслойкой сетчатки и вторичной глаукомой.

Генерализованный увеит

Заболевание может начаться с небольшой гиперемии конъюнктивы и постепенного снижения зрения. При осмотре на передней поверхности роговицы имеются помутнения на 3 и 9 часах, при далеко зашедшем процессе формируется лентовидная дистрофия роговицы. На эндотелии роговицы биомикроскопируются преципитаты, в стекловидном теле - воспалительные клетки, иногда экссудат.

На глазном дне, если позволяют среды, могут офтальмоскопироваться множественные хориоидальные фокусы, свежие, при активном процессе или в фазе рубцевания - при стихании воспаления. Генерализованный увеит сопровождается синехиообразованием с последующей вторичной глаукомой, формированием катаракты и фиброза стекловидного тела.

Больная Л. 14 лет, поступила с диагнозом: OU обострение хронического генерализованного увеита, очаговый хориоидит, вторичная глаукома, начальная лентовидная дистрофия роговицы. Заболевание началось с небольшой гиперемии конъюнктивы и постепенного снижения зрения. Через некоторое время был диагностирован увеит неясной этиологии. Проводилась антибактериальная и десенсибилизирующая терапия, но воспалительный процесс прогрессировал.

При осмотре: острота зрения правого глаза 0,3 не корр., левого — счет пальцев у лица. Краевые помутнения роговицы на 3 и 9 часах, роговичные преципитаты различной давности, множественные задние синехии на правом и круговая синехия на левом глазу. В стекловидном теле экссудат, детали глазного дна не видны.

Осмотрена отоларингологом: хронический тонзиллит. Консультация ревматолога: клинических данных за активное ревматоидное поражение суставов не выявлено, однако, сплено-, гепатомегалия, лимфоаденопатия и гематологические показатели могут указывать на синдром Стилла.

Назначена местная и системная кортикостероидная терапия.

Воспалительный процесс купирован. В связи со стойким повышением внутриглазного давления на обоих глазах проведены антиглаукоматозные операции, после которых давление компенсировалось. При офтальмоскопии были выявлены множественные хориоидальные фокусы в фазе рубцевания.

Таким образом, в приведенном наблюдении отмечались симптомы юношеского ревматоидного артрита без сопутствующего поражения суставов.

S. Duke-Elder (1962) рекомендует всех детей с артропатиями периодически осматривать с помощью щелевой лампы для выявления начальных признаков иридоциклита. Следует учитывать, что лентовидная дистрофия роговицы не является патогномоничной для этого заболевания и встречается у детей как осложнение длительно протекающего иридоциклита различной этиологии.

Осложнения

При увеитах на фоне болезни Стилла развиваются следующие осложнения: задние синехии - в 61%, катаракта - в 58%, кератопатия или лентовидная дистрофия роговицы - в 49%, вторичная глаукома - в 22% случаев.

Диагностика

В типичных случаях диагностика не представляет трудности, если имеют место все симптомы болезни. При наличии только поражения глаза, без артритических изменений, при постановке диагноза возникают сомнения, тогда необходимо опираться не только на клинические проявления заболевания, но и на изменения иммунологических (ревматоидный фактор, иммуноглобулины, Т-, В-лимфоциты и др.) и гематологических показателей (СОЭ и др.).

Лечение

Местное применение мидриатиков, кортикостероидов в виде инсталляций, субконъюнктивальных пара- и ретробульбарных инъекций. Системно назначаются кортикостероиды и противовоспалительные нестероидные препараты (индометацин, аспирин и др.)

Синдром Фелти

Встречается достаточно редко, преимущественно у взрослых, впервые описан A.R. Felty, представляет собой вариант суставно-висцеральной формы ревматоидного артрита. При этом варианте ревматоидный артрит сочетается с увеличением селезенки и периферических лимфатических узлов, а также с лейкопенией, которая может достигнуть 1000 в 1 мкл, что связывают с образованием антинуклеарных антител.

При этом синдроме поражение увеального тракта чаще отмечено у мужчин молодого и среднего возраста, протекает в виде переднего или генерализованного увеита с лентовидной дистрофией роговицы и катарактой.

При лечении этого синдрома предпочтение отдается стероидам.

Л.А. Кацнельсон, В.Э. Танковский
Похожие статьи
показать еще
 
Категории