Раздел медицины:

Офтальмология

Экстракорпоральная терапия в лечении увеитов

10 Февраля в 10:07 955 0
К экстракорпоральным методам терапии относятся гемосорбция, плазмаферез, квантовая аутогемотерапия. Эти методы лечения правильнее рассматривать как дополнительные, и их следует проводить только на фоне базисной (местной или системной) терапии, особенно у больных с тяжелыми рецидивирующими увеитами.

Гемосорбция

Гемосорбция (ГС) впервые в клинике была применена Schecher (1958) для лечения больной с печеночной недостаточностью. В нашей стране этот метод впервые использовал Ю.М. Лопухин (1971) также для лечения больных с печеночной недостаточностью. В настоящее время гемосорбция широко применяется в хирургии и травматологии.

М.М. Краснов с соавт. (1987) впервые использовал карбогемоперфузию для лечения больных увеитами при системных и синдромных заболеваниях, затем Л.А. Кацнельсон с соавт. (1988, 1990) сообщил о применении гемосорбции в комплексном лечении увеитов и ишемической формы макулопатии у больных с диабетической ретинопатией.

Механизм действия ГС у больных увеитами связан с: 1) нормализацией функциональной активности и количества лимфоцитов; 2) деблокированием мембран, рецепторов иммунокомпетентных клеток и восстановлением их физико-химической структуры, что приводит к повышению чувствительности этих клеток к восприятию молекул стероидов; 3) удалением из циркуляторного русла аутоантигенов и циркулирующих иммунных комплексов; 4) снижением уровня лизосомальных ферментов (серотонина, гистамина) в крови; 5) улучшением микроциркуляции за счет уменьшения стаза в капиллярах, в результате снижения агрегации тромбоцитов, эритроцитов и повышения их деформируемости, а также в связи с активацией гепариновой системы.

Обычно при карбогемоперфузии количество перфузируемой крови в минуту составляет 40-150 мл, всего через фильтры проходит 1,0-2,5 объема циркулирующей крови, количество сеансов колеблется от 1 до 6, однако, оптимальным считается 2-3 процедуры с интервалом в 4-7 дней. Увеличение сеансов более 3-х практически не приводит к нарастанию клинического эффекта и может способствовать снижению иммунобиологической защиты организма.

При проведении гемосорбции мы использовали методику, предложенную А.А. Дмитриевым (1982): длительность процедуры составляет от 90 до 120 мин, скорость перфузии крови через колонку с сорбентом до 100 мл/мин. Во время сеанса обычно вводится 200-300 ЕД гепарина на 1 кг веса, 8 мг дексазона и 400 мл реополиглюкина. Курс лечения составляет 2 процедуры, которые проводятся с интервалом в 7 дней.

Гемосорбцию можно сочетать с пульс-терапией стероидами, при этом кортикостероиды могут вводиться и во время процедуры.

Показанием для включения гемосорбции в комплексную терапию увеитов может служить: 1) обострение рецидивирующего эндогенного увеита; 2) частые рецидивы увеита; 3) быстро прогрессирующий вариант заболевания, или торпидность его течения; 4) неэффективность кортикостероидной, цитостатической и других видов базисной терапии; 5) осложнения или высокая степень зависимости от глюкокортикоидов.

Противопоказаниями для проведения курсов гемосорбции являются: 1) крайне тяжелое соматическое состояние больного с неустойчивой гемодинамикой; 2) язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки в стадии обострения; 3) желудочно-кишечные кровотечения; 4) выраженный местный и общий геморрагический синдром; 5) тромбоцитопения.

Как и другие методы лечения, гемосорбция имеет осложнения и побочные эффекты. Как во время процедуры, так и после ее окончания могут развиваться такие осложнения как: гемолиз эритроцитов, кровотечения, коллаптоидные реакции за счет снижения уровня катехоламинов, озноб, гипертермия, сердечная недостаточность, снижение общего количества белка, тромбоцитов, гипокалиемия.

При карбогемоперфузии активно сорбируются не только токсические вещества, но и гормоны, ферменты, витамины, форменные элементы крови, поэтому при длительной диализотерапии отмечены угнетение иммунного ответа за счет снижения функциональной активности Т- и В-системы, а также - признаки гипокоагуляции.

Имеются данные, что при применении гемосорбции в качестве монотерапии (изолированно от базисных методов), у больных с системными и синдромными заболеваниями сначала наступает кратковременное улучшение, а затем - обострение, которое по степени активности является более сильным, чем до назначения лечения.

Плазмаферез

Плазмаферез - удаление плазмы с возвратом форменных элементов крови и замещением ее донорской плазмой, альбумином, кровезаменяющими жидкостями или же очищение плазмы с помощью специальных колонок от циркулирующих иммунных комплексов и аутоантител с последующим введением ее больному.

О.Б. Ченцова с соавт. (1989) использовала обменный плазмаферез для лечения больных с тяжелыми увеитами. Автором обменный плазмаферез осуществлялся следующим образом: производили эксфузию крови в количестве 500 мл в полимерный контейнер «Гемакон». Затем контейнер помещали в рефрижераторную центрифугу, где в течение 10 минут кровь центрифугировали при 2000 об/мин.

В гравитационном поле происходит разделение крови на фракции таким образом, что эритроциты под действием сил гравитации оседают, а плазма крови и взвешенные в ней белые форменные элементы остаются над осадком. Затем плазму, содержащую иммунокомпетентные клетки, патологические иммуноглобулины др., удаляли. Эритроциты ресуспензировали в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия и реинфузировали больному.

Такую процедуру повторяют последовательно 4-5 раз. В результате удаляют в среднем 1000 мл плазмы больного и 3-4х10 /л лейкоцитов. В конце процедуры плазмопотерю компенсируют белковыми и солевыми растворами: свежезамороженной донорской плазмой, альбумином, протеином и др. Плазмалейкоферез проводят ежедневно (4-5 раз в течение курса). Лечение можно повторять через 3 мес.

О.Б. Ченцова с соавт. (1989) считает, что показаниями к применению обменного плазмафереза могут служить: 1) тяжелые рецидивирующие увеиты, перифлебиты, геморрагические хориоретиниты, 2) отсутствие улучшения при комплексном медикаментозном лечении.

Относительными противопоказаниями являются: возраст старше 60 лет; глубокие атеросклеротические изменения сосудов; заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, нарушающие гемодинамику; заболевания почек; гнойничковые заболевания кожи.

О.Б. Ченцова и М.П. Гречаный (1989) отметили хорошие результаты при лечении больных с тяжелыми рецидивирующими увеитами путем обменного плазмафереза: прекратилось воспаление, резко сократилось число рецидивов, повысилась острота зрения, нормализовалось состояние иммунных комплексов.


Но следует обратить внимание на мнение В.А. Насоновой с соавт. (1989), которая при лечении больных с ревматоидным артритом наблюдала быстрый, но кратковременный положительный эффект от применения плазмафереза.

Квантовая аутогемотерапия

В настоящее время этот метод включает в себя экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение аутокрови (УФОК) и лазерное облучение крови.

Первое сообщение о клиническом применении УФОК сделано Knott (1928), когда больной после септического аборта была произведена внутривенная реинфузия крови облученной ультрафиолетом. В дальнейшем этот метод терапии нашел широкое применение в хирургии при лечении гнойно-воспалительных и септических заболеваний.

В офтальмологии ультрафиолетовое облучение крови впервые использовал Melzer с соавт. (1975) для лечения больных с тромбозом центральной вены сетчатки, центральной хориоретинальной дистрофией, ишемическим невритом зрительного нерва. Авторы положительно оценили результат терапии и рекомендовали использовать этот метод в дальнейшем. Е.Г. Михеева (1981) сообщила о применении УФОК в лечении больных с развитой и далеко зашедшей глаукомой. На фоне терапии отмечено повышение остроты зрения, расширение границ поля зрения.

Е.Н. Индейкин с соавт. и Л.Д. Животовский с соавт. (1985, 1990) применили реинфузию облученной ультрафиолетом крови у пациентов с увеитами, кератоувеитами, ретиноваскулитом. В.М. Чередниченко с соавт. (1989) включил ультрафиолетовое облучение крови в комплексную терапию больных с рецидивирующими увеитами. Авторами отмечено, что помимо выраженного клинического улучшения метод способствовал повышению остроты зрения и удлинению периода ремиссии.

Экспериментально установлено, что оптимальной дозой облучения крови ультрафиолетом является 30000 эрг/мм, так как эта доза в течение трех минут не оказывает отрицательного действия на неподвижную кровь.

Биологические эффекты ультрафиолетового облучения крови разнообразны. Оно оказывает воздействие не только на элементы крови, но и на весь макроорганизм, а также и на микроорганизмы, если они имеются в крови.

Так, стерильность крови устанавливается после ее облучения в течение 10 секунд, к тому же отмечается активация бактерицидного действия и самой крови.

При облучении крови ультрафиолетом происходит: 1) усиление неспецифического иммунитета, восстановление его клеточного и гуморального звена; 3) уменьшение аутосенсибилизации организма; 4) возрастание уровня адренокортикотропного гормона (АКТГ), кортизола, нормализация глюкокортикоидной функции надпочечников; 5) снижение вязкости крови, улучшение микроциркуляции и нормализация проницаемости капилляров; 6) замедление всех трех стадий свертывания крови и ослабление агрегации тромбоцитов; 7) снижение интенсивности превращения фибриногена в фибрин и активация фибринолиза; 8) нормализация ферментов крови и в то же время усиление антиферментной защиты с повышением активности ингибиторов протеаз; 9) стимуляция поглощения кислорода, повышение его содержания в эритроцитах, что ведет к увеличению оксигенации крови и тканей, с усилением в них окислительных процессов, с активацией дыхательных ферментов в клетках.

Повышение уровня кислорода в крови начинается через 3-5 мин. после ее облучения и этот эффект сохраняется в течение 30 дней. Известно, что 50 мл облученной крови приобретают такую же способность к переносу кислорода, как и 400 мл необлученной. В то же время могут измениться антигенные свойства эритроцитов в результате освобождения рецепторов, способных реагировать с агглютининами крови, что способствует изменению иммунных реакций в организме. Это необходимо учитывать при лечении больных с первой группой крови, особенно при отрицательном резус-факторе, в связи с тем, что у таких лиц наиболее вероятно развитие аутоиммунного гемолиза.

Л.Д. Животовский (1990) считает, что для купирования активного процесса в глазу достаточно 5-6 процедур, а В.М. Чередниченко - 5-10 реинфузий, хотя максимальный эффект, как правило, наблюдается к 4-5 сеансу. Объем облученной крови на 1 кг веса больного также находится в широких пределах от 0,5 мл до 5 мл. Длительность одной процедуры составляла от 6 до 25 минут, сеансы проводились через день или через 2-3 дня.

Для лечения больных увеитами мы использовали следующую методику ультрафиолетового облучения крови. Для облучения крови использован стандартный аппарат с ртутной бактерицидной лампой мощностью 8 Вт и длиной волны 254 нм, фильтр, как правило, не использовался. При длине волны 254 нм в различных точках окна облучателя плотность потока облучения в плоскости кюветы составила 2-3 мВт/см, площадь облучения 35 см. Перед процедурой осуществлялось внутривенное введение 200 мл изотонического раствора с 5-12,5 тыс. гепарина.

Когда во флаконе оставалось 50 мл физиологического раствора и 2,5-5 тыс. гепарина, производили экс-фузию крови во флакон, из расчета 2,5-3,5 мл/кг веса с последующим ее полным возвратом. Облучение крови происходило во время ее эксфузии и последующей инсфузии. Скорость движения крови через облучаемую кювету составляла 10-20 мл в минуту, длительность процедуры была от 15 до 20 минут. Курс лечения состоял из 2-5 процедур, которые проводились через день.

При проведении терапии с применением УФОК могут отмечаться побочные эффекты: гипертермия, озноб, слабость, чувство жара, онемение кончика языка, губ, головокружение, сонливость, гипотония, потеря сознания, привкус металла во рту, истощение гормонпродуцирующей функции надпочечников, при большом количестве процедур и повышенной дозе облучения.

Показаниями для включения ультрафиолетового облучения крови в комплексную терапию увеитов служат: 1) острый активный увеит, неподдающийся лечению обычными методами; 2) часто рецидивирующие увеиты в фазе обострения; 3) непереносимость и выраженные осложнения кортикостероидной терапии.

Противопоказанием для проведения ультрафиолетового облучения крови являются: 1) нестабильные гемодинамические показатели; 2) тяжелые формы сердечной недостаточности; 3) обострение язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки; 4) гастродуоденальные кровотечения.

Л.А. Кацнельсон, В.Э. Танковский
Похожие статьи
показать еще