Пациент располагается на спине, со сведенными или разведенными ногами (второй вариант предпочитают в Европе) (рис. 1). При первой позиции хирург стоит слева от пациента, ассистент справа, а видеооператор — слева, ближе к ножному концу операционного стола. Во второй позиции хирург стоит между ног пациента, ассистент справа, видеооператор слева. Третий вариант расположения бригады — когда оператор стоит между ног пациента, а хирург слева. Хирург может меняться с оператором местами, если надо обследовать общий желчный проток. Позиция с разведенными ногами позволяет избежать помех в работе и хирургу, и оператору. До введения воздуховода и начала инсуфляции, производится декомпрессия полостей желудка и мочевого пузыря.
Рис. 1.
Всего в брюшную полость вводятся четыре канюли: большая пупочная для видеокамеры, большая эпигастральная и малая правая среднеключичная для хирурга и малая правая переднеподмышечная для ассистента (рис. 2). После окончания инсуфляции через иглу Вереса или по прямому методу Хассона, ниже пупка вводится первая 11-мм канюля. Если есть подозрение на спаечный процесс в области пупка, то первую канюлю можно ввести по правой среднеключичной линии.
У пациентов очень крупного телосложения введение канюли под пупком имеет больше преимуществ. Через данную канюлю вводится лапароскоп, производится осмотр брюшной полости для обнаружения спаек, возможных повреждений от троакара и вообще какой-либо патологии. Пациент переводится в обратное положение Тренделенбурга, под углом 20°, чтобы внутренние органы опустились и освободили правый верхний квадрант живота. Для улучшения визуализации можно повернуть пациента на левый бок. Все последующие канюли вводятся под прямым визуальным контролем.
Рис. 2.
Вторая, 11-мм канюля вводится по срединной линии, сразу ниже края печени. Она направляется вправо, чтобы проникнуть в брюшную полость в месте соединения серповидной связки и передней стенки живота. Третья, 5-мм канюля вводится по правой переднеподмышечной линии, на 2 пальца ниже реберной дуги. Четвертая, 5-мм канюля вводится между правой фланговой и пупочной канюлями, оставляя достаточное расстояние для манипуляций желчным пузырем. Дополнительная канюля вводится по среднеключичной линии слева (рис. 3). Вводимый через эту канюлю в брюшную полость инструмент проходит ниже серповидной связки, и с его помощью производится отведение плотной или увеличенной печени, или 12-перстной кишки, или печеночного угла поперечноободочной кишки.
Рис. 3.
Винд Г. Дж.
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
