Больные с острым холециститом нуждаются в срочной госпитализации в хирургический стационар. Цель лечения - купирование воспалительного процесса в брюшной полости и предотвращение рецидива заболевания.
Эффективное лечение острого холецистита предусматривает соблюдение принципа активной хирургической тактики.
Консервативное лечение показано пациентам с катаральным холециститом и в большинстве случаев позволяет купировать воспалительный процесс. Оперативное вмешательство выполняют в плановом порядке после комплексного обследования и оценки степени операционно-анестезиологического риска. В случае прогрессирования воспаления и развития деструктивных изменений в жёлчном пузыре, что устанавливают при динамическом наблюдении и контрольном УЗИ, проводят срочную операцию.
При активной лечебной тактике вопрос о необходимости операции решается тотчас при постановке диагноза острого деструктивного холецистита (флегмонозного, гангренозного), протекающего как с признаками перитонита, так и без них. В зависимости от этого операция может быть экстренной или срочной.
Экстренная операция, выполняемая в ближайшие 6 ч с момента поступления в стационар, показана при всех формах деструктивного холецистита, осложнённого местным или распространённым перитонитом. Показанием к срочной операции, предпринимаемой в первые 24-48 ч с момента госпитализации, считают флегмонозный холецистит, не осложнённый перитонитом. Срочному оперативному вмешательству также подлежат пациенты с катаральным холециститом, консервативное лечение которых неэффективно, что ведёт к развитию деструктивных изменений в жёлчном пузыре.
Сроки операции диктуются целесообразностью проведения предоперационной подготовки и минимального комплекса исследований для оценки тяжести его физического состояния. Предоперационную подготовку необходимо направить на коррекцию метаболических расстройств (водных, электролитных) и нарушений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, часто встречаемых у пациентов с острым холециститом.
Применение хирургической тактики и отказ от консервативного лечения острого деструктивного холецистита продиктованы рядом обстоятельств. Во-первых, при консервативном лечении клинические проявления заболевания стихают примерно у 50% пациентов, тогда как у остальных заболевание прогрессирует либо длительно сохраняются симптомы воспаления, что затягивает сроки их выздоровления. Во-вторых, консервативное лечение острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста часто смазывает клиническую симптоматику, не предотвращая прогрессирования деструктивных изменений в жёлчном пузыре и воспалительных явлений в брюшной полости. В-третьих, послеоперационная летальность при ранних операциях значительно ниже, чем при вмешательствах, выполненных в более поздние сроки. Это обусловлено развивающимися осложнениями и возникающими во время операции техническими трудностями удаления жёлчного пузыря вследствие выраженных явлений перихолецистита.
При всех вариантах клинического проявления острого деструктивного холецистита показано хирургическое лечение в первые 6-48 ч с момента госпитализации.
При хирургическом лечении больных острым холециститом выбор срока операции, её объём зависят не только от характера воспаления жёлчного пузыря, но и от тяжести физического состояния больного. Для объективной оценки и прогнозирования исхода операции применяют различные прогностические системы. Шкала балльной оценки тяжести физического состояния (табл. 44-1) специально разработана для пациентов с острым холециститом и включает 46 факторов риска.
Таблица 44-1. Шкала оценки тяжести физического состояния больных острым холециститом
В зависимости от суммы баллов выделены 5 категорий тяжести физического состояния больных.
Таблица 44-2. Оценка категории тяжести физического состояния больного
Пациенты I, II и III категории тяжести физического состояния относятся к группе с относительно невысоким операционным риском и прогнозируемым неосложнённым течением послеоперационного периода. Пациенты IV и V категории составляют группу с крайне высоким операционным риском и возможной максимальной послеоперационной летальностью (более 50%).
Категории тяжести и прогноз исхода операции определяют сроки предоперационной подготовки и выбор характера оперативного вмешательства. Пациенты I и II категории тяжести не требуют предоперационной подготовки свыше 6-12 ч, им показана операция в объёме холецистэктомии (рис. 44-2), которая при наличии показаний может сочетаться с вмешательствами на жёлчных протоках.
Рис. 44-2. Виды хирургических вмешательств при остром холецистите.
Более длительную предоперационную подготовку (12-24 ч) проводят у пациентов III категории тяжести. Снижение степени операционного риска в результате устранения нарушений в системе гомеостаза позволяет в этой группе пациентов провести радикальную операцию, адекватную характеру заболевания.
Пациентам IV и V категории тяжести, обусловленной выраженными сопутствующими заболеваниями, в связи с крайне высоким операционным риском показано выполнение минимального оперативного вмешательства в объёме холецистостомии после проведения кратковременной предоперационной подготовки. Её проводят одним из существующих способов (см. рис. 44-2).
Лечебная тактика при остром холецистите, осложнённом механической желтухой, зависит от двух факторов: выраженности воспалительного процесса в жёлчном пузыре и брюшной полости, а также тяжести состояния больного. При наличии показаний к экстренной операции причину механической желтухи устанавливают с помощью интраоперационной холангиографии и в зависимости от выявленной патологии проводят адекватное вмешательство на внепечёночных жёлчных протоках (первый вариант).
Пациентам, не требующим экстренной операции, первоначально выполняют эндоскопическую ретроградную холангиографию и эндоскопическую папиллотомию, завершая её литоэкстракцией или назобилиарным дренированием для устранения холестаза и холангита. Через 24-48 ч после эндоскопического вмешательства прибегают ко второму этапу лечения - холецистэктомии (второй вариант).
Тактику двухэтапного лечения применяют также у пациентов с крайне высоким операционным риском. На первом этапе им выполняют холецистостомию, способствующую уменьшению интоксикации и, возможно, внепечёночного холестаза. Спустя 24-48 ч проводят лечебное эндоскопическое вмешательство на жёлчных протоках.
Комплекс консервативных мероприятий включает: голодание (разрешено щелочное питьё), локальная гипотермия (пузырь со льдом на область правого подреберья); для уменьшения болей и снятия спазма сфинктера Одди назначают ненаркотические анальгетики и холинолитические спазмолитические препараты [метамизол натрия (анальгин), метамизол натрия + питофенон + фенпивериния бромид, дротаверин, мебеверин, платифиллин]. Детоксикацию и парентеральное питание обеспечивают в объёме 2,0-2,5 л/сут. Критерием адекватного объёма инфузионных средств, вводимых из расчёта 30-50 мл на 1 кг массы тела, служит нормализация показателей гематокрита, ЦВД и диуреза. При развитии осложнений (механической желтухи) к проводимому лечению назначают декстран (средняя молекулярная масса 30-40 тыс.) - реополиглюкин, растворы аминокислот, свежезамороженной плазмы.
Важный компонент консервативного лечения острого холецистита - антибактериальные препараты, назначаемые в целях предотвращения генерализации абдоминальной инфекции. К сожалению, антибиотики не могут приостановить деструктивные изменения в жёлчном пузыре, так как резко снижено их накопление как в стенке пузыря вследствие сосудистых нарушений, так и в жёлчи в связи с обтурацией камнем шейки пузыря. Между тем они играют важную роль, блокируя диссеминацию инфекции и развитие системной воспалительной реакции. Кроме того, использование антибактериальных препаратов служит средством профилактики послеоперационных гнойных осложнений.
При экстренной операции больным острым деструктивным холециститом антибактериальные препараты вводят внутривенно в максимальной одноразовой дозе за 30-40 мин до начала операции. Антибактериальное лечение продолжают в послеоперационном периоде 5-7 дней. К препаратам выбора относятся цефалоспорины и фторхинолоны в сочетании с метронидазолом (для воздействия на анаэробов). Эти препараты характеризуются широким спектром антимикробной активности и высокой эффективностью воздействия на возбудителей абдоминальной инфекции.
Опыт показывает, что проведение комплекса консервативных мероприятий позволяет улучшить состояние больных и снизить тем самым риск развития послеоперационных осложнений. Однако при необратимых изменениях в различных органах и системах консервативное лечение чаще неэффективно. У пациентов с высокой категорией тяжести физического состояния следует в течение первых 24 ч с момента госпитализации принять решение о хирургическом лечении и выбрать оптимальное для них оперативное пособие.
B.C. Савельев, М.И. Филимонов
Эффективное лечение острого холецистита предусматривает соблюдение принципа активной хирургической тактики.
Лечебная тактика
При деструктивном холецистите с различными вариантами течения показано хирургическое вмешательство - холецистэктомия или холецистостомия, которое необходимо провести в первые 24-48 ч с момента госпитализации.Консервативное лечение показано пациентам с катаральным холециститом и в большинстве случаев позволяет купировать воспалительный процесс. Оперативное вмешательство выполняют в плановом порядке после комплексного обследования и оценки степени операционно-анестезиологического риска. В случае прогрессирования воспаления и развития деструктивных изменений в жёлчном пузыре, что устанавливают при динамическом наблюдении и контрольном УЗИ, проводят срочную операцию.
При активной лечебной тактике вопрос о необходимости операции решается тотчас при постановке диагноза острого деструктивного холецистита (флегмонозного, гангренозного), протекающего как с признаками перитонита, так и без них. В зависимости от этого операция может быть экстренной или срочной.
Экстренная операция, выполняемая в ближайшие 6 ч с момента поступления в стационар, показана при всех формах деструктивного холецистита, осложнённого местным или распространённым перитонитом. Показанием к срочной операции, предпринимаемой в первые 24-48 ч с момента госпитализации, считают флегмонозный холецистит, не осложнённый перитонитом. Срочному оперативному вмешательству также подлежат пациенты с катаральным холециститом, консервативное лечение которых неэффективно, что ведёт к развитию деструктивных изменений в жёлчном пузыре.
Сроки операции диктуются целесообразностью проведения предоперационной подготовки и минимального комплекса исследований для оценки тяжести его физического состояния. Предоперационную подготовку необходимо направить на коррекцию метаболических расстройств (водных, электролитных) и нарушений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, часто встречаемых у пациентов с острым холециститом.
Применение хирургической тактики и отказ от консервативного лечения острого деструктивного холецистита продиктованы рядом обстоятельств. Во-первых, при консервативном лечении клинические проявления заболевания стихают примерно у 50% пациентов, тогда как у остальных заболевание прогрессирует либо длительно сохраняются симптомы воспаления, что затягивает сроки их выздоровления. Во-вторых, консервативное лечение острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста часто смазывает клиническую симптоматику, не предотвращая прогрессирования деструктивных изменений в жёлчном пузыре и воспалительных явлений в брюшной полости. В-третьих, послеоперационная летальность при ранних операциях значительно ниже, чем при вмешательствах, выполненных в более поздние сроки. Это обусловлено развивающимися осложнениями и возникающими во время операции техническими трудностями удаления жёлчного пузыря вследствие выраженных явлений перихолецистита.
При всех вариантах клинического проявления острого деструктивного холецистита показано хирургическое лечение в первые 6-48 ч с момента госпитализации.
При хирургическом лечении больных острым холециститом выбор срока операции, её объём зависят не только от характера воспаления жёлчного пузыря, но и от тяжести физического состояния больного. Для объективной оценки и прогнозирования исхода операции применяют различные прогностические системы. Шкала балльной оценки тяжести физического состояния (табл. 44-1) специально разработана для пациентов с острым холециститом и включает 46 факторов риска.
Таблица 44-1. Шкала оценки тяжести физического состояния больных острым холециститом
| Факторы риска | Балльная оценка |
| Возраст 60-70 лет | 2 |
| Возраст 71-80 лет | 3 |
| Возраст 81-90 лет | 4 |
| Возраст старше 90 лет | 5 |
| Ожирение I степени | 1 |
| Ожирение II степени | 2 |
| Ожирение III-IV степени | 3 |
| Ишемическая болезнь сердца с числом приступов стенокардии до 5 в день | 3 |
| ИБС с числом приступов стенокардии более 5 в день | 4 |
| Острый инфаркт миокарда (до 2 нед) | 5 |
| Инфаркт миокарда в последние 6 мес | 4 |
| Инфаркт миокарда в более отдалённые сроки | 3 |
| Повторные инфаркты миокарда | 4 |
| Артериальная гипертензия (АД систолическое выше 180 мм рт.ст.) | 3 |
| Артериальная гипотензия (АД систолическое ниже 100 мм рт.ст.) | 4 |
| Тахикардия (>120 в минуту) | 3 |
| Брадикардия (<60 в минуту) | 3 |
| Нарушение ритма (мерцание, экстрасистолия) | 3 |
| Нарушение проводимости (АВ-блокада, блокада ножек пучка Гиса) | 3 |
| Выраженный коронарокардиосклероз (ЭКГ-диагностика) | 3 |
| НК I-II степени | 3 |
| НК III степени | 5 |
| Различные пороки сердца | 3 |
| ЦВД выше 14 см вод.ст. | 3 |
| ЦВД ниже 2 см вод.ст. | 3 |
| Искусственный водитель ритма (ЭКС) | 3 |
| Варикозная болезнь; посттромботическая болезнь нижних конечностей | 2 |
| Тахипноэ (>30 в минуту) | 10 |
| Проба Штанге <15 с, проба Сообразе <10 с | 9 |
| Рентгенологические признаки пневмосклероза и эмфиземы легких | 2 |
| ХНЗЛ (хронический бронхит, пневмония, бронхоэктазы, бронхиальная астма) и острые заболевания лёгких | 6 |
| Пульмонэктомия в анамнезе | 6 |
| Гемоглобин >160 г/л | 4 |
| Гемоглобин <80 г/л | 5 |
| Гематокрит >55% | 5 |
| Гематокрит <25% | 3 |
| Общий белок <55 г/л | 3 |
| Увеличение печени (до 4 см ниже края рёберной дуги) | 3 |
| Многократная рвота | 6 |
| Жажда | 5 |
| Желтуха | 6 |
| Температура >38,5'С | 5 |
| Почасовой диурез <30 мл/ч | 3 |
| Сахарный диабет | 3 |
| Нарушение сознания | 8 |
| Острое нарушение мозгового кровообращения | 4 |
Таблица 44-2. Оценка категории тяжести физического состояния больного
| Сумма баллов |
Категория тяжести |
| 2-19 | I |
| 20-35 | II |
| 36-49 | III |
| 50-59 | IV |
| 60 и более | V |
Пациенты I, II и III категории тяжести физического состояния относятся к группе с относительно невысоким операционным риском и прогнозируемым неосложнённым течением послеоперационного периода. Пациенты IV и V категории составляют группу с крайне высоким операционным риском и возможной максимальной послеоперационной летальностью (более 50%).
Категории тяжести и прогноз исхода операции определяют сроки предоперационной подготовки и выбор характера оперативного вмешательства. Пациенты I и II категории тяжести не требуют предоперационной подготовки свыше 6-12 ч, им показана операция в объёме холецистэктомии (рис. 44-2), которая при наличии показаний может сочетаться с вмешательствами на жёлчных протоках.
Рис. 44-2. Виды хирургических вмешательств при остром холецистите.
Более длительную предоперационную подготовку (12-24 ч) проводят у пациентов III категории тяжести. Снижение степени операционного риска в результате устранения нарушений в системе гомеостаза позволяет в этой группе пациентов провести радикальную операцию, адекватную характеру заболевания.
Пациентам IV и V категории тяжести, обусловленной выраженными сопутствующими заболеваниями, в связи с крайне высоким операционным риском показано выполнение минимального оперативного вмешательства в объёме холецистостомии после проведения кратковременной предоперационной подготовки. Её проводят одним из существующих способов (см. рис. 44-2).
Лечебная тактика при остром холецистите, осложнённом механической желтухой, зависит от двух факторов: выраженности воспалительного процесса в жёлчном пузыре и брюшной полости, а также тяжести состояния больного. При наличии показаний к экстренной операции причину механической желтухи устанавливают с помощью интраоперационной холангиографии и в зависимости от выявленной патологии проводят адекватное вмешательство на внепечёночных жёлчных протоках (первый вариант).
Пациентам, не требующим экстренной операции, первоначально выполняют эндоскопическую ретроградную холангиографию и эндоскопическую папиллотомию, завершая её литоэкстракцией или назобилиарным дренированием для устранения холестаза и холангита. Через 24-48 ч после эндоскопического вмешательства прибегают ко второму этапу лечения - холецистэктомии (второй вариант).
Тактику двухэтапного лечения применяют также у пациентов с крайне высоким операционным риском. На первом этапе им выполняют холецистостомию, способствующую уменьшению интоксикации и, возможно, внепечёночного холестаза. Спустя 24-48 ч проводят лечебное эндоскопическое вмешательство на жёлчных протоках.
Консервативное лечение
Консервативное лечение может купировать воспалительный процесс при катаральной форме воспаления жёлчного пузыря или играть роль предоперационной подготовки пациентов с деструктивным холециститом, необходимость которой продиктована возникающими нарушениями водного, электролитного обмена и других звеньев системы гомеостаза.Комплекс консервативных мероприятий включает: голодание (разрешено щелочное питьё), локальная гипотермия (пузырь со льдом на область правого подреберья); для уменьшения болей и снятия спазма сфинктера Одди назначают ненаркотические анальгетики и холинолитические спазмолитические препараты [метамизол натрия (анальгин), метамизол натрия + питофенон + фенпивериния бромид, дротаверин, мебеверин, платифиллин]. Детоксикацию и парентеральное питание обеспечивают в объёме 2,0-2,5 л/сут. Критерием адекватного объёма инфузионных средств, вводимых из расчёта 30-50 мл на 1 кг массы тела, служит нормализация показателей гематокрита, ЦВД и диуреза. При развитии осложнений (механической желтухи) к проводимому лечению назначают декстран (средняя молекулярная масса 30-40 тыс.) - реополиглюкин, растворы аминокислот, свежезамороженной плазмы.
Важный компонент консервативного лечения острого холецистита - антибактериальные препараты, назначаемые в целях предотвращения генерализации абдоминальной инфекции. К сожалению, антибиотики не могут приостановить деструктивные изменения в жёлчном пузыре, так как резко снижено их накопление как в стенке пузыря вследствие сосудистых нарушений, так и в жёлчи в связи с обтурацией камнем шейки пузыря. Между тем они играют важную роль, блокируя диссеминацию инфекции и развитие системной воспалительной реакции. Кроме того, использование антибактериальных препаратов служит средством профилактики послеоперационных гнойных осложнений.
При экстренной операции больным острым деструктивным холециститом антибактериальные препараты вводят внутривенно в максимальной одноразовой дозе за 30-40 мин до начала операции. Антибактериальное лечение продолжают в послеоперационном периоде 5-7 дней. К препаратам выбора относятся цефалоспорины и фторхинолоны в сочетании с метронидазолом (для воздействия на анаэробов). Эти препараты характеризуются широким спектром антимикробной активности и высокой эффективностью воздействия на возбудителей абдоминальной инфекции.
Опыт показывает, что проведение комплекса консервативных мероприятий позволяет улучшить состояние больных и снизить тем самым риск развития послеоперационных осложнений. Однако при необратимых изменениях в различных органах и системах консервативное лечение чаще неэффективно. У пациентов с высокой категорией тяжести физического состояния следует в течение первых 24 ч с момента госпитализации принять решение о хирургическом лечении и выбрать оптимальное для них оперативное пособие.
B.C. Савельев, М.И. Филимонов
