Хирургия желчного пузыря

Два фактора ограничивают оперативное лечение камней общего желчного протока в настоящее время. Первый — это высокая эффективность метода эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХП) со сфинктеротомией, которая у опытных хирургов достигает 95%.

В дополнение к обычным осложнениям, сопутствующим обычным лапароскопиям, лапароскопические операции на желчевыводящей системе могут осложняться ранениями начальных желчных коллекторов и конечных желчевыводящих протоков. Ранения желчных коллекторов происходят почти в 30% случаев, протекают субклинически и спонтанно разрешаются.

В ряде случаев анатомические варианты строения и особенности патологического процесса создают технические трудности для выполнения операций. Хирургу, по мере совершенствования лапароскопической техники, целесообразно оперировать все более трудные случаи.

Если печень и желчный пузырь обладают достаточной смещаемостью, то ассистент с помощью захвата, введенного через боковую канюлю, фиксирует дно желчного пузыря и приподнимает его в направлении правого верхнего квадранта. Может возникнуть необходимость в предварительной пункции напряженного и растянутого пузыря с целью аспирации его содержимого, чтобы создать условия для захвата его стенки.

Пациент располагается на спине, со сведенными или разведенными ногами (второй вариант предпочитают в Европе). При первой позиции хирург стоит слева от пациента, ассистент справа, а видеооператор — слева, ближе к ножному концу операционного стола. Во второй позиции хирург стоит между ног пациента, ассистент справа, видеооператор слева.

Операция открытой холецистоэктомии выполнялась на протяжении ста лет. Характеризующие ее показатели заболеваемости и смертности должны быть ориентиром для сравнения с этими же показателями для лапароскопической холецистоэктомии. Холецистоэктомия лапароскопическим способом была впервые выполнена во Франции в 1987 г., а в США в 1988 г.

Выбор метода операции основывается на результатах дооперационной диагностики и данных интраоперационной ревизии жёлчных протоков с учётом общего состояния больного. Доступ. Наибольшее распространение при операциях на жёлчных протоках получили косые разрезы в правом подреберье (Кохера, Фёдорова).

Среди малоинвазивных методов разрешения холестаза важнейшее место занимает эндоскопическая папиллосфинктеротомия — метод выбора устранения желтухи, обусловленной холедохолитиазом. Показания к выполнению метода и прогнозирование его результативности основываются на точном представлении о характере препятствия для желчеоттока (размеры конкрементов, их расположение и количество, состояние устья общего жёлчного протока и т.д.).

Выбор способа декомпрессии желчевыводящих протоков зависит от уровня и характера препятствия для оттока жёлчи. Арсенал этих методов достаточно велик и продолжает расширяться. Наибольшее распространение получили следующие методы: эндоскопическая папиллосфинктеротомия; чрескожная чреспечёночная холангиостомия и др.

При длительном нахождении камня в желчевыводящих путях или жёлчном пузыре образуются воспалительные инфильтраты. Впоследствии между прилегающими органами при стихании воспаления происходит образование соединительнотканных спаек.

Рубцовые стриктуры большого дуоденального сосочка и желчевыводящих путей возникают при повреждении слизистой оболочки сосочка конкрементами, мигрирующими в просвет кишки, либо воспалительным процессом. Стриктуры могут быть ограниченными по протяжённости от нескольких миллиметров до 1,0—1,5 см и тубулярными, при которых концентрическое сужение терминального отдела общего жёлчного протока возникает на протяжении 2,0—2,5 см и более.

Холангит — острое воспаление жёлчного дерева, как правило, на фоне холедохолитиаза. Вследствие холестаза создаются все условия для присоединения инфекции, которая по мере развития носит восходящий характер и приводит к бактериемии в 25-40% случаев.

Частота холедохолитиаза при ЖКБ достигает 30—35% общего числа больных, при этом около 20% из них имеют «немые» камни общего печёночного или общего жёлчного протока, что обусловлено неполной обструкцией их просвета.

Хирургическое лечение заключается в удалении жёлчного пузыря — холецистэктомии, которая является патогенетически обоснованным методом лечения. Показаниями к хирургическому лечению калькулёзного холецистита считают безуспешность и бесперспективность консервативной терапии, реальную вероятность развития осложнений, снижение трудоспособности и качества жизни пациентов.

Нехирургическое лечение заключается в лекарственном растворении жёлчных камней и экстракорпоральной ударно-волновой литотрилсии. Лекарственное растворение камней (холестериновых) С этой целью применяют препараты хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислот, чаще используемые в режиме монотерапии.