Рис. 129. Компьютерная томограмма поджелудочной железы. Рецидив кисты головки после ее наружного дренирования. Сдавление двенадцатиперстной кишки
На рентгеноскопии (рис. 130) четко определялось маятникообразное перемещение контрастного вещества в устье приводящей отключенной петли дуоденоеюноанастомоза (имелось препятствие) из двенадцатиперстной кишки в отводящую кишку и обратно. Диагноз - острая кишечная непроходимость, вызванная сдавлением отводящей петли тонкой кишки рецидивной кистой головки поджелудочной железы. Проведена операция (профессор В.Н. Бардаков). Диагноз подтвержден. Сформирован цистоеюноанастомоз с отключенной петлей тонкой кишки по Ру. Киста опорожнена (около 500,0 мл коричневого содержимого). Послеоперационный период протекал гладко. Наступило выздоровление (131).
Рис. 130. Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки. Сдавление рецидивной кистой головки поджелудочной железы нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки и отводящего участка отключенной петли тонкой кишки по Ру дистальнее анастомоза с двенадцатиперстной кишкой
Рис. 131. Повторная операция в связи с рецидивом кисты головки поджелудочной железы и блокированием пассажа пищи по анастомозу: а - рецидив кисты со сдавлением еюнодуоденального анастомоза по типу высокой кишечной острой непроходимости; б - формирование анастомоза кисты с отключенной (ранее) петлей тонкой кишки по Ру; в - заключительный этап операции; 1 - двенадцатиперстная кишка; 2 - рецидив кисты головки поджелудочной железы; 3 - угол Гиса; 4 - желудок; 5 - эзофагофундопликация по Ниссену; 6 - селезенка; 7 - двенадцатиперстная кишка в динамике; 8 - поджелудочная железа; 9 - цистоеюноанастомоз с отключенной ранее петлей тонкой кишки по Ру; 10 - еюноеюноанастомоз
Данное наблюдение показательно в том отношении, когда имеется угроза рецидива кисты поджелудочной железы после наружного дренирования. Был использован совершенно правильный подход к выбору объема операции при дуоденостазе. Ведь болевой синдром был связан не с кишечной непроходимостью в прямом смысле, а забрасыванием пищи в сдавленную кистой отводящую отключенную петлю тонкой кишки по Ру (маятникообразные движения контрастного вещества в ней). Рецидив кисты был легко устранен созданием внутреннего дренирования с отключенной петлей тонкой кишки, т.е. операция ликвидации дуоденального стеноза выполнена с предвидением возможного осложнения.
Вот почему, проводя внутреннее или наружное дренирование кисты головки поджелудочной железы с симптомокомплексом стеноза пилородуоденальной зоны (это касается и механической желтухи), необходимо предвидеть возможность рецидива кисты, Рубцовых изменений и выполнять операцию, направленную на гарантированное устранение сиптомокомплексов, вызванных кистой.
Простейший вид внутреннего дренирования может быть выполнен при отсутствии механической желтухи и синдрома стеноза пилородуоденальной зоны.
Все операции целесообразно производить после снятия гипербилирубинемии, для чего лучше всего использовать чреспеченочную холангиостомию.
Определяемое пульсирующее объемное образование в области головки поджелудочной железы у пациентов, перенесших или страдающих хроническим панкреатитом, всегда должно настораживать хирурга (возможно развитие ложной аневризмы-кисты). Этим больным в обязательном порядке необходимо проводить селективную и суперселективную ангиографию. Больной с аневризмой-кистой больших размеров взят на операцию, так как эмболизацию артерии произвести просто невозможно из-за неясности источника аневризмы. Такие большие аневризмы нецелесообразно эмболизировать и лучше их оперировать открытым способом. Методика операции ни чем не отличается от таковой остановки кровотечения из кист поджелудочной железы (рис. 132).
Рис. 132. Этапы аневризмэктомии:
а - отжатие пальцами верхнего и нижнего края поджелудочной железы до исчезновения пульсации; б - вскрытие аневризмы, прошивание двумя полукисетами кровоточащего сосуда; в - иссечение краев аневризмы-кисты; г - ушивание аневризматического мешка, наружное дренирование
Остановка кровотечения в кисту возможна после вскрытия ее просвета и прошивания через ткань железы по верхнему и нижнему краю головки поджелудочной железы.
Кровотечение в просвет кисты поджелудочной железы и в просвет двенадцатиперстной кишки является абсолютным показанием к панкреатодуоденальной резекции. Панкреатодуоденальная резекция показана при сочетании кисты поджелудочной железы и псевдотуморозной опухоли. Резекция кисты головки поджелудочной железы имеет ограниченное применение.
Таким образом хирургическое лечение кист головки поджелудочной железы относится к наиболее трудным, так как вызывают ряд неоднозначных симптомокомплексов, которые требуют индивидуального лечения. Идентичные симтомокомплексы могут быть вызваны и другими причинами (опухоль головки железы, аневризмы артерий). От правильного выбора метода лечения зависит и благоприятный исход.
И.Н. Гришин, В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич
Опубликовал Константин Моканов
