У большинства больных хроническим панкреатитом с отчётливыми морфологическими изменениями в поджелудочной железе их выявление не представляет сложности. Размеры железы, плотность её паренхимы, наличие очагов деструкции, кистозной трансформации, кальцификации в паренхиме или внутрипротокового калькулёза, диаметр главного протока железы могут быть установлены с помощью УЗИ, КТ и/или МРТ и ЭРХПГ. Эти методы дают возможность оценить состояние и окружающих органов.
Ниже приводится Кембриджская классификация тяжести структурных изменений в поджелудочной железе при хроническом панкреатите (табл. 57-1).
Табл. 57-1. Кембриджская классификация структурных изменений в поджелудочной железе
Следует подчеркнуть, что каждый из указанных методов имеет свои диагностические ограничения и преимущества.
Так, УЗИ в В-режиме позволяет получить довольно полную информацию о размерах всех отделов поджелудочной железы, плотности и состоянии её паренхимы, величине главного панкреатического протока. Основные диагностические признаки хронического панкреатита - увеличение размеров железы, неровность её контуров и неравномерная плотность с зонами гипер- и гипоэхогенности, увеличение диаметра главного протока поджелудочной железы, появление внутрипротоковых или интрапаренхиматозных кальцинатов, кистозных трансформаций паренхимы (рис. 57-1, 57-2). Наряду с этим дают оценку и внепечёночным жёлчным протокам.
Рис. 57-1. Ультразвуковая сканограмма в В-режиме: хронический калькулёзный панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы (Pancr - головка, GB - жёлчный пузырь).
Рис. 57-2. Ультразвуковая сканограмма при хроническом панкреатите в В-режиме: нечёткость и неровность контуров железы (Р), резко расширенный главный проток поджелудочной железы (DP).
УЗИ в В-режиме с применением двуокиси углерода и эхоконтрастного препарата левовист даёт информацию о состоянии кровеносных сосудов и кровотока в патологическом очаге. Для хронического панкреатита более характерно сохранение магистрального типа кровотока в мелких сосудах поджелудочной железы, в то время как при опухоли преобладает коллатеральный его тип вследствие неоангиогенеза.
Дуплексное сканирование с использованием цветового допплеровского картирования позволяет оценить не только изменения в поджелудочной железе, но и взаимосвязь её с сосудистыми структурами. Это исследование также применяют для выявления ложных аневризм сосудов.
Среди методов УЗИ поджелудочной железы и внепечёночных жёлчных протоков в последние годы получила распространение эндосонография, которая позволяет более детально исследовать саму поджелудочную железу, жёлчные протоки, прилежащие сосуды и окружающие органы. Главное достоинство этого метода - возможность обнаружения опухолей малых размеров (в ранней стадии).
В протоколе диагностики хронического панкреатита важнейшее место занимает КТ с внутривенным и пероральным контрастированием. Уже до контрастирования определяют размеры и контуры поджелудочной железы, выявляют кальцинаты, дилатацию или стенозы главного её протока, а также изменения в жёлчных протоках, псевдокисты поджелудочной железы. В артериальной и венозной фазе контрастирования по денситометрическим показателям и кровоснабжению проводят дифференциальную диагностику с опухолью, оценивают изменения в висцеральных сосудах (рис. 57-3-57-7).
Рис. 57-3. Компьютерная томограмма при хроническом псевдотуморозном панкреатите: 1 - расширение главного протока поджелудочной железы; 2 - внутрипротоковый и паренхиматозный калькулёз.
Рис. 57-4. Компьютерная томограмма: хронический протоковый (ретенционный) панкреатит (поджелудочная железа указана стрелкой).
Рис. 57-5. Магнитно-резонансная томография при хроническом псевдотуморозном панкреатите: псевдокиста (указана стрелкой).
Рис. 57-6. Магнитно-резонансная томография. Холангиопанкреатограмма при хроническом ретенционном панкреатите и механической желтухе: сдавление общего жёлчного протока.
Рис. 57-7. Магнитно-резонансная томография. Холангиопанкреатограмма при хроническом панкреатите и механической желтухе: полная обструкция терминального отдела общего жёлчного протока.
Диагностическая информативность МРТ при хроническом панкреатите, особенно при выявлении жидкостных образований, оценке состояния жёлчных и панкреатических протоков не уступает прямому их контрастированию при ЭРХПГ или чреспечёночной холангиографии. Поэтому показания к этим инвазивным методам при хроническом панкреатите, даже осложнённом механической желтухой, в настоящее время ограничены.
Одно из типичных осложнений хронического панкреатита - псевдокисты поджелудочной железы, которые развиваются вследствие очаговых некрозов паренхимы или деструкции протоков различного диаметра. Они могут быть одиночными и множественными, а в зависимости от размеров локализуются большей своей частью интра- или внепаренхиматозно. Выявление псевдокист с помощью инструментальных методов обследования не вызывает затруднений. Однако если их размеры более 3-5 см, а в полости есть дополнительные тканевые структуры, псевдокисты трудно отличить от таких кистозных опухолей поджелудочной железы, как серозная и муцинозная цистаденома и цистаденокарцинома (подробнее см. главу 58 «Опухоли поджелудочной железы»).
Очень важно, что при таких опухолях часто возникают вторичные изменения и самой поджелудочной железы, присущие хроническому панкреатиту: увеличение, неравномерная эхогенность, расширение главного протока.
Для этой разновидности кистозных опухолей характерно наличие в их полости тканевых структур: перегородок или солидных масс, а иногда и обызвествление стенки. Различить их позволяет обнаружение кровотока в перегородках или внутриполостных структурах при дуплексном ультразвуковом сканировании и КТ с контрастным усилением (рис. 57-8) или обнаружение типичных для этих опухолей клеток кубического или призматического эпителия при тонкоигольной биопсии.
Рис. 57-8. Компьютерная томография с контрастным усилением: муцинозная цистаденома хвоста поджелудочной железы (указана стрелкой).
Иногда проведение дифференциальной диагностики возможно только во время интраоперационного гистологического исследования стенки кисты. Это следует учитывать в условиях широкого использования мини-инвазивных чрескожных методов лечения, так как кистозные опухоли подлежат обязательному удалению.
В.А. Кубышкин
Ниже приводится Кембриджская классификация тяжести структурных изменений в поджелудочной железе при хроническом панкреатите (табл. 57-1).
Табл. 57-1. Кембриджская классификация структурных изменений в поджелудочной железе
| Изменения | ЭРХПГ | УЗИ, КТ, МРТ |
| Нормальная поджелудочная железа | Главный проток поджелудочной железы ГППЖ) и его боковые ветви не изменены | Чёткие контуры; нормальные размеры железы; ГППЖ менее 2 мм |
| Сомнительные изменения | ГППЖ не изменён, расширены менее трёх боковых протоков | Выявляют один из следующих признаков: ГППЖ = 2-4 мм; размеры железы в пределах нормы; неоднородность паренхимы |
| Мелкие изменения | ГППЖ не изменён, расширены более трёх боковых протоков | Выявляют два или более признаков: ГППЖ = 2-4 мм; незначительное увеличение размеров |
| Умеренные изменения | Изменения ГППЖ и расширение более трёх боковых протоков | Нечёткость и неровность контуров железы; кисты размером менее 10 мм; неравномерное расширение ГППЖ; повышение эхогенности стенок протока; очаговые некрозы |
| Значительные изменения |
Помимо перечисленных выше изменений, ещё один признак или более;
| |
Следует подчеркнуть, что каждый из указанных методов имеет свои диагностические ограничения и преимущества.
Так, УЗИ в В-режиме позволяет получить довольно полную информацию о размерах всех отделов поджелудочной железы, плотности и состоянии её паренхимы, величине главного панкреатического протока. Основные диагностические признаки хронического панкреатита - увеличение размеров железы, неровность её контуров и неравномерная плотность с зонами гипер- и гипоэхогенности, увеличение диаметра главного протока поджелудочной железы, появление внутрипротоковых или интрапаренхиматозных кальцинатов, кистозных трансформаций паренхимы (рис. 57-1, 57-2). Наряду с этим дают оценку и внепечёночным жёлчным протокам.
Рис. 57-1. Ультразвуковая сканограмма в В-режиме: хронический калькулёзный панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы (Pancr - головка, GB - жёлчный пузырь).
Рис. 57-2. Ультразвуковая сканограмма при хроническом панкреатите в В-режиме: нечёткость и неровность контуров железы (Р), резко расширенный главный проток поджелудочной железы (DP).
УЗИ в В-режиме с применением двуокиси углерода и эхоконтрастного препарата левовист даёт информацию о состоянии кровеносных сосудов и кровотока в патологическом очаге. Для хронического панкреатита более характерно сохранение магистрального типа кровотока в мелких сосудах поджелудочной железы, в то время как при опухоли преобладает коллатеральный его тип вследствие неоангиогенеза.
Дуплексное сканирование с использованием цветового допплеровского картирования позволяет оценить не только изменения в поджелудочной железе, но и взаимосвязь её с сосудистыми структурами. Это исследование также применяют для выявления ложных аневризм сосудов.
Среди методов УЗИ поджелудочной железы и внепечёночных жёлчных протоков в последние годы получила распространение эндосонография, которая позволяет более детально исследовать саму поджелудочную железу, жёлчные протоки, прилежащие сосуды и окружающие органы. Главное достоинство этого метода - возможность обнаружения опухолей малых размеров (в ранней стадии).
В протоколе диагностики хронического панкреатита важнейшее место занимает КТ с внутривенным и пероральным контрастированием. Уже до контрастирования определяют размеры и контуры поджелудочной железы, выявляют кальцинаты, дилатацию или стенозы главного её протока, а также изменения в жёлчных протоках, псевдокисты поджелудочной железы. В артериальной и венозной фазе контрастирования по денситометрическим показателям и кровоснабжению проводят дифференциальную диагностику с опухолью, оценивают изменения в висцеральных сосудах (рис. 57-3-57-7).
Рис. 57-3. Компьютерная томограмма при хроническом псевдотуморозном панкреатите: 1 - расширение главного протока поджелудочной железы; 2 - внутрипротоковый и паренхиматозный калькулёз.
Рис. 57-4. Компьютерная томограмма: хронический протоковый (ретенционный) панкреатит (поджелудочная железа указана стрелкой).
Рис. 57-5. Магнитно-резонансная томография при хроническом псевдотуморозном панкреатите: псевдокиста (указана стрелкой).
Рис. 57-6. Магнитно-резонансная томография. Холангиопанкреатограмма при хроническом ретенционном панкреатите и механической желтухе: сдавление общего жёлчного протока.
Рис. 57-7. Магнитно-резонансная томография. Холангиопанкреатограмма при хроническом панкреатите и механической желтухе: полная обструкция терминального отдела общего жёлчного протока.
Диагностическая информативность МРТ при хроническом панкреатите, особенно при выявлении жидкостных образований, оценке состояния жёлчных и панкреатических протоков не уступает прямому их контрастированию при ЭРХПГ или чреспечёночной холангиографии. Поэтому показания к этим инвазивным методам при хроническом панкреатите, даже осложнённом механической желтухой, в настоящее время ограничены.
Одно из типичных осложнений хронического панкреатита - псевдокисты поджелудочной железы, которые развиваются вследствие очаговых некрозов паренхимы или деструкции протоков различного диаметра. Они могут быть одиночными и множественными, а в зависимости от размеров локализуются большей своей частью интра- или внепаренхиматозно. Выявление псевдокист с помощью инструментальных методов обследования не вызывает затруднений. Однако если их размеры более 3-5 см, а в полости есть дополнительные тканевые структуры, псевдокисты трудно отличить от таких кистозных опухолей поджелудочной железы, как серозная и муцинозная цистаденома и цистаденокарцинома (подробнее см. главу 58 «Опухоли поджелудочной железы»).
Очень важно, что при таких опухолях часто возникают вторичные изменения и самой поджелудочной железы, присущие хроническому панкреатиту: увеличение, неравномерная эхогенность, расширение главного протока.
Для этой разновидности кистозных опухолей характерно наличие в их полости тканевых структур: перегородок или солидных масс, а иногда и обызвествление стенки. Различить их позволяет обнаружение кровотока в перегородках или внутриполостных структурах при дуплексном ультразвуковом сканировании и КТ с контрастным усилением (рис. 57-8) или обнаружение типичных для этих опухолей клеток кубического или призматического эпителия при тонкоигольной биопсии.
Рис. 57-8. Компьютерная томография с контрастным усилением: муцинозная цистаденома хвоста поджелудочной железы (указана стрелкой).
Иногда проведение дифференциальной диагностики возможно только во время интраоперационного гистологического исследования стенки кисты. Это следует учитывать в условиях широкого использования мини-инвазивных чрескожных методов лечения, так как кистозные опухоли подлежат обязательному удалению.
В.А. Кубышкин
