Рис. 4. Проекция поджелудочной железы на переднюю стенку живота
Следует выделять 4 части поджелудочной железы: головку, перешеек, тело и хвост (рис. 5). На задней поверхности головки у нижнего края отходит книзу влево и несколько кпереди крючковидный отросток (processus uncinotus s. pancreas Winslowi). В месте отхождения отростка с внутренней стороны образуется своеобразная вырезка. Через эту вырезку проходят особо важные крупные кровеносные сосуды. Кончик крючковидного отростка вплетается в соединительнотканные образования возле позвоночника.
Рис. 5. Части поджелудочной железы:
1 - головка; 2 - перешеек; 3 - тело; 4 - хвост; 5 - крючковидный отросток
Поджелудочная железа сзади располагается в жировой клетчатке, но тем не менее она не очень подвижна в тканях. Эта неподвижность прежде всего объясняется связочным аппаратом, отходящим от крючковидного отростка. Этот связочный аппарат, проходя через околопанкреатическую клетчатку, прикрепляется к фасциальным образованиям, окутывающим аорту и ее магистральные сосуды, двенадцатиперстную кишку, малый сальник и другие прилегающие органы, что и делает поджелудочную железу, в особенности ее головку и тело, неподвижными. В.И. Кочиашвили назвал эту связку собственной связкой крючковидного отростка (lig. processus uncinatiumproprium). В хирургии поджелудочной железы пересечение этой связки называют ключом операции при панкреатодуоденальной резекции.
Весь вырабатываемый наружный секрет выводится в просвет двенадцатиперстной кишки по основному протоку (ductus pancreaticus Wirsungi). В 1779 г. Santorini описал добавочный, довольно крупный проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus accessorius). Интересным является то, что возможное образование в нем конкрементов не учитывается.
Расположение этих протоков представлено на рис. 6 и 7. Основной проток проходит ближе к задней поверхности поджелудочной железы. В очень редких случаях проток может проходить вне железы и имеет как бы собственную брыжейку (рис. 8).
Рис. 6. Схема расположения выводных главных протоков поджелудочной железы: 1 - просвет двенадцатиперстной кишки; 2 - главный вирсунтов проток; 3 - добавочный проток Санторини; 4 -мелкие протоки (междолевые), вливающиеся в главные протоки
Рис. 7. Расположение вирсунгова протока в ткани поджелудочной железы: а - типичное: 6 - атипичное с расположением протока по верхнему краю поджелудочной железы; в - атипичное с расположением протока по нижнему краю; 1 - головка поджелудочной железы; 2 - вирсунгов проток; 3 - перешеек; 4 - тело; 5 - хвост поджелудочной железы
Рис. 8. Расположение вирсунгова протока по отношению к телу поджелудочной железы:
а - в норме; б - по задней поверхности железы; в - позади железы и вне ее
Двенадцатиперстная кишка плотно фиксирована к головке поджелудочной железы, особенно в области большого и малого дуоденальных сосков. Нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки имеет свой фасциальный футляр, расположена в рыхлой забрюшинной клетчатке между корнем брыжейки и задней брюшной стенкой (В.И. Онуприев, С.Э. Восконян, А.И. Артемьев, 2006). Рубцовые тяжи, которые соединяют эти образования, при выделении головки поджелудочной железы приходится пересекать. В области головки ветви передних и задних панкреатодуоденальных артерий (верхней и нижней) довольно выражены и близко отстоят друг от друга (рис. 9).
Рис. 9. Кровоснабжение головки поджелудочной железы (схема):
1 - двенадцатиперстная кишка; 2 - собственная артерия печени; 3 - гастродуоденальная артерия; 4 - верхняя панкреатодуоденальная артерия; 5 - передние ветви верхней панкреатодуоденальной артерии; 6 - головка поджелудочной железы; 7 - передние ветви нижней панкреатодуоденальной артерии; 8 - нижняя панкреатодуоденальная артерия; 9 - верхняя брыжеечная артерия; 10 - задние ветви нижней панкреатодуоденальной артерии; 11 - задние ветви верхней панкреатодуоденальной артерии; 12 - верхняя панкреатодуоденальная артерия; 13 - верхняя панкреатическая артерия; 14 - правая желудочно-сальниковая артерия
Кровоснабжение поджелудочной железы сложное и обильное. Оно осуществляется от двух артериальных систем: чревной артерии и верхней брыжеечной артерии. От чревной артерии отходят два ствола: общая печеночная артерия, которая переходит в собственную печеночную, и селезеночная. Общая схема кровоснабжения поджелудочной железы представлена на рис. 10, 11 и 12. Эти две системы хорошо анастомозируют между собой крупными ветвями артерий, проходящими как внутри железы, так и по ее поверхности. Лигирование этих артерий практически не приводит к нарушению кровоснабжения.
Рис. 10. Схема кровоснабжения поджелудочной железы:
1 - a. coelica; 2- a. lienalls; 3 - a. pancreatica dorsatis; 4 - a. pancreatica magna; 5 - а.а. pancreatica candalis; 6 - a. pancreatica inferior; 7 - a. mesenterica superior, 8 - a. pancreaticoduodenalis inferior; 9 - a. pancreaticoduodenalis superior; 10 - a. pancreatica superior; 11 - a. gastricoepiploica dextra; 12 - a. gastroduodenalis; 13 - a. hepatica propria; 14 - a. gastrica sin
Рис. 11. Варианты селезеночных артерий и вены по отношению к верхнему краю поджелудочной железы (вид спереди):
1 - артерии; 2 - вены; 3 - поджелудочная железа (тело, хвост)
Рис. 12. Артериальное кровоснабжение поджелудочной железы (общая схема):
1 - правый, левый и общий печеночные протоки; 2 - желчный пузырный проток; 3 - печеночная артерия; 4 - гастродуоденальная артерия; 5 - передняя панкреатодуоденальная артерия; 6 - верхние брыжеечные вена и артерия; 7 - селезеночная артерия; 8 - аорта; 9 - печень; 10 - селезенка
Однако четкое ориентирование в топографии кровоснабжения играет важное значение в хирургии поджелудочной железы. Повреждение даже одной из них приводит к трудно контролируемому кровотечению, особенно при выполнении панкреатодуоденальной резекции. Селезеночная и верхняя брыжеечная артерии в ангиографии рассматриваются как центральные в кровоснабжении железы.
Однако их лигирование не является однозначным по исходам. Селезеночную артерию можно лигировать даже у устья, и выраженного расстройства кровообращения ни в поджелудочной железе, ни в селезенке не наступает в связи с хорошим коллатеральным кровотоком. Этот прием часто используется для снижения портального давления с целью профилактики или лечения кровотечения из варикознорасширенных вен пищевода при портальной гипертензии. Положительный эффект отмечается в 30% случаев, но он временный.
Лигирование верхней брыжеечной артерии приводит к омертвлению тонкого кишечника из-за дефицита кровоснабжения. Эти особенности кровоснабжения всегда учитываются при лечении аневризм этих двух центральных артерий их эмболизацией. Проведение последней без учета этих особенностей может привести к катастрофе (см. ниже). Правильное толкование ангиограмм указанных артерий и их крупных ветвей обусловливает принцип хирургического лечения. Он обосновывает возможность применения методики эмболизации (селективная, суперселективная или супер-, суперселектиная) или невозможность ее выполнения.
Кроме указанного выше плотного фиксирования двенадцатиперстной кишки к головке, связка крючковидного отростка поджелудочной железы имеет менее выраженный связочный аппарат (рис. 13). Важная роль отводится гепатодуоденальной связке, в которой тесно примыкают друг к другу сосудистый комплекс и внепеченочные желчевыводящие протоки. Ориентировочное знание этих связок облегчает выполнение ряда хирургических вмешательств на желудке, селезенке и, конечно же, на поджелудочной железе.
Рис. 13. Связочный аппарат поджелудочной железы: 1 - желудок; 2 - желудочно-поджелудочная связка; 3 - поджелудочно-селезеночная связка; 4 - селезенка; 5 - брыжейка поджелудочно-ободочной связки; 6 - поперечно-ободочная кишка; 7 - собственная связка крючковидного отростка; 8 - интимное сращение головки поджелудочной железы с двенадцатиперстной кишкой; 9 - привратнико-поджелудочная связка; 10 - поджелудочная железа
Пересечение собственной связки крючковидного отростка после выделения его из проходящих рядом v. portae, верхней брыжеечной артерии недаром в хирургии называют самым сложным этапом операции на поджелудочной железе, тем более, что сосудистые элементы связки еще и проходят позади железы (рис. 14). Желудочно-поджелудочная связка начинается от кардиального отдела желудка и малой кривизны. Эта связка довольно мощная, содержит левую желудочную артерию и начальный отдел общей печеночной артерии. Несколько правее желудочно-поджелудочной связки расположен артериальный чревный ствол.
Рис. 14. Взаимоотношение общего желчного протока и сосудов позади поджелудочной железы: 1 - ворота селезенки; 2 - селезеночная артерия; 3 - селезеночная вена; 4 - двенадцатиперстная кишка; 5 - общий желчный проток; 6 - желчный пузырь; 7 - ампула желчного протока; 8 - вирсунгов проток; 9 - ткань поджелудочной железы; 10 - крючковидный отросток головки поджелудочной железы; 11 -портальная вена; 12 - верхнебрыжеечная артерия
Поджелудочно-селезеночная связка фиксирует хвост железы к селезенке. В этой связке проходит селезеночная артерия и вена. Расположение их бывает различным, хотя в основном они проходят по верхнему краю поджелудочной железы. Все артерии и вены хорошо анастомозируют между собой. Поджелудочная железа как бы находится в артериовенозной губке. Вот почему при незначительном повреждении поджелудочной железы (пункция, биопсия) практически всегда возникает кровотечение, которое трудно останавливается после прижатия тупфером, иногда приходится накладывать швы. Если это свойство хорошо выражено в нормальной железе, то при хроническом воспалении, когда прогрессирует цирроз железы, ее рассечение практически бескровно.
И.Н. Гришин, В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич
