После этого формируется серозно-мышечная манжетка до 3 см шириной, т.е. в два раза короче, чем при операции, где создается только манжетка без резервуара (рис. 72). Затем на 2—3 см выше образованной манжетки формируется С-образный резервуар с длиной каждого из колен 5—6 см (рис. 73), анастомоз между ними осуществляется однорядным швом (рис. 74). Далее ободочная кишка с резервуаром и манжеткой низводится в полость таза (рис. 75). Промежностная рана ушивается до кишки кожно-серозно-мышечными швами, формируется промежностная колостома, отсекается избыток слизистой оболочки.
Рис. 72. Схема формирования гладкомышечного жома при создании резервуара
Рис. 73. Схема формирования с образного резервуара
Рис. 74. Вид сформированного С-образного резервуара и гладкомышечного жома:
a) схема; b) этап операции
Рис. 75. Схема расположения кишки с резервуаром и жомом с полости таза
У больных с достаточно большим диаметром толстой кишки (до 4—5 см) и имеющих брыжейку без избыточно развитой жировой клетчатки можно формировать более простой «однопетлевой» резервуар (рис. 76). Для этого кишка рассекается вдоль свободной тении на протяжении 6—8 см и сшивается в поперечном направлении однорядным швом.
Рис. 76. Формирование однопетлевого резервуара с гладкомышечным жомом:
a) схема рассечения кишки вдоль тении; b) растяжение кишки в поперечном направлении; c) вид сформированного резервуара
С целью создания благоприятных условий для заживления резервуара и анастомоза накладывается двуствольная трансверзостома или илеостома по Торнболлу. Для формирования трансверзостомы участок поперечной ободочной кишки в области ее средней трети на протяжении 5—6 см освобождается от жировых подвесков и сальника. В левом подреберье делается отверстие в передней брюшной тенке, через которое выводится приготовленная петля поперечной ободочной кишки, под которую подводится специальный удерживающий стержень, извлекаемый через 7—10 дней. После ушивания срединной раны формируется двуствольная трансверзостома (рис. 77).
Рис. 77. Вид двуствольной трансверзостомы в левом подреберье
Для образования илеостомы в правой подвздошной области делается отверстие в передней брюшной стенке, через которое выводится петля подвздошной кишки, отступя на 12—15 см от илеоцекального отдела. Кишка укладывается так, чтобы приводящий конец ее располагался выше отводящего (рис. 78). Петля кишки фиксируется отдельными швами к коже после ушивания срединной лапаротомной раны. Закрытие стомы осуществляется через 4—6 недель.
Т.С. Одарюк, Г.И. Воробьев, Ю.А. Шелыгин
