Хирургический узел — это результат последовательного выполнения двух действий:
образования петли за счет взаимного обвивания концов нити;
тугого затягивания петли до полного соединения краев раны (собственно образования узла).
Правильное выполнение всех деталей этих действий обеспечивает достижение высокого качества хирургических узлов, к которым предъявляются многочисленные требования.
Требования к узлам, применяемым в хирургии
1. Простота выполнения.2. Достижение максимальной прочности при минимальном количестве петель.
3. Минимальный объем узла.
4. Отсутствие проявления «пилящего эффекта» нити, способствующего ее перетиранию и повреждению тканей при затягивании узла.
5. Исключение тенденции к ослаблению предыдущего узла при выполнении каждого последующего.
6. Соответствие техники образования петель механическим свойствам шовного материала.
7. Сохранение постоянных механических свойств на время, необходимое для заживления раны.
8. Быстрота образования петель.
9. Предотвращение самозатягивания узла за счет изменения линейных свойств шовного материала (предупреждение прорезывания тканей).
10. Возможность полного затягивания узла в плоскости петли (перпендикулярно длиннику раны).
Способы образования петель
Способы образования петель (узлов), применяемых в хирургии, подразделяются на две группы:ручные;
аподактильные (с применением инструментов).
Основным способом образования петель и узлов является ручной.
Аподактильные способы используют в следующих случаях:
для затягивания узла в глубине раны сложной формы;
в микрохирургии;
в видеоэндохирургии (ВЭХ).
В таких случаях петли могут формироваться как экстракорпорально, так и интракорпорально.
Инструментальный способ образования и затягивания узлов позволяет существенно сократить расход шовного материала.
Петли, применяемые в хирургии, подразделяют на однообвивные (простые) и многообвивные (сложные) (рис. 77).
Рис. 77. Простая петля, образованная однократным обвиванием нити (левая часть нити — темная, правая часть — светлая).
Повышение механической прочности узла за счет увеличения поверхности соприкосновения нити достигается увеличением количества обвиваний (рис. 78).
Рис. 78. Сложная петля, образованная многократным обвиванием нити (левая часть нити темная, правая часть — светлая).
Количество обвиваний нити обычно равно двум, трем или даже четырем.
При затягивании петли с многократным обвиванием нити образуется двухоборотная петля хирургического узла (рис. 79).
Рис. 79. Двухоборотная петля хирургического узла.
Существенное повышение прочности за счет увеличения поверхности соприкосновения нити может способствовать проявлению «пилящего» эффекта и ее перетиранию.
В зависимости от количества петель, используемых для скрепления концов нити, узлы подразделяют на три группы:
— однопетлевые;
— двухпетлевые;
— многопетлевые.
1. Однопетлевые узлы обычно используют для изменения ориентации раны тонкой кишки, толстой кишки, желудка, мочевого пузыря (рис. 80). После выполнения соответствующего этапа операции их снимают.
Рис. 80. Использование однопетлевых швов-держалок для ориентации раны полого органа в поперечном направлении.
Для повышения прочности стежок шва-держалки должен быть направлен перпендикулярно длиннику правильно ориентированной раны. Совпадение длинника раны и направления стежка может привести к разрушению стенки органа при натяжении держалки.
2. Обычно для соединения тканей достаточно последовательного образования и затягивания двухпетлевого узла. В большинстве случаев двойная петля в максимальной степени удовлетворяет требованиям, предъявляемым к узлам.
В хирургической практике используют петли простого (женского), морского и комплексного двухпетлевых узлов.
Петли простого (женского) узла
Простой (женский) узел имеет следующие особенности (рис. 81):1. Узел образуется при последовательном завязывании двух петель с однократным обвиванием концов нити.
Обвивание нити в каждой петле производят однотипно и однонаправленно (соответственно ведущей является только правая или только левая рука).
Рис. 81. Простой (женский) узел, образованный двумя однотипными однонаправленными однообвивными петлями.
Преимущества простого (женского) узла
— Простота освоения;
— быстрота выполнения.
Недостатки простого (женского) узла
— Склонность к саморазвязыванию;
— быстрая потеря скрепляющих свойств.
Хирург должен только знать о существовании простого (женского) узла, но пользоваться им следует как можно реже, лишь при крайней необходимости.
Петли морского узла
Морской узел завязывают таким образом, что образуются две встречные однообвивные взаимоскрепляющие петли (рис.82). Принцип образования морского узла представлен на рис. 83.
Рис. 82. Морской узел.
Рис. 83. Принцип образования морского узла:
1 —левая (темная) часть нити перекрещивает правую (светлую) часть нити вначале сзади, а затем спереди; однократное обвивание левой части нити производят правой рукой;
2 — затягивают первую петлю;
3 — при формировании второй петли левая часть нити перекрещивает вначале правую часть сзади, а затем спереди (обвивание нити производят левой рукой).
4 — выполняют затягивание второй петли.
1 —левая (темная) часть нити перекрещивает правую (светлую) часть нити вначале сзади, а затем спереди; однократное обвивание левой части нити производят правой рукой;
2 — затягивают первую петлю;
3 — при формировании второй петли левая часть нити перекрещивает вначале правую часть сзади, а затем спереди (обвивание нити производят левой рукой).
4 — выполняют затягивание второй петли.
Преимущества морского узла
— Относительная надежность и прочность;
— возможность быстрого освоения.
Недостатки морского узла
— Сложность выполнения;
Трудоемкость может быть уменьшена при использовании рациональных способов образования петель и достижения хорошего технического уровня завязывания узла при длительных тренировках.
— склонность к саморазвязыванию при использовании синте тических монофиламентных шовных материалов.
Морской узел идеален для шелковых нитей.
Петли комбинированных узлов
Комбинированный узел может применяться в нескольких вариантах.I. Комбинация из двух последовательно образованных многообвивной и однообвивной петель (рис. 84). При этом возможно образование варианта как женского, так и морского узлов с присущими им положительными качествами и недостатками.
Рис. 84. Комбинация из двух последовательно образованных многообвивной и однообвивной петель (правая часть нити светлая, левая — темная): 1 — с образованием женского узла, 2 — с формированием морского узла.
Преимущества комбинированного узла
— Повышенная прочность;
— высокая степень надежности.
Такой комбинированный узел желательно использовать для наложения прошивной лигатуры на конец артерии или вены крупного калибра в глубине раны сложной формы. Нужно руководствоваться правилом: «крупный сосуд — толстая нить». Для данного вида узла предпочтительнее применять нити с повышенным коэффициентом поверхностного трения.
Недостатки комбинированного узла
Возможность перетирания нити при затягивании первой петли;
— большой объем узла, замедляющий его рассасывание;
— трудоемкость образования петель;
— склонность к развязыванию при использовании синтетических нитей с выраженной скользящей поверхностью;
— недостаточные скрепляющие свойства второй петли;
Добавление третьей («стопорящей») петли позволяет ликвидировать этот недостаток.
— несовпадение прочностных характеристик первой (много обвивной) и второй (однообвивной) петель, приводящее к деформации как узла, так и рядом лежащих тканей.
II. Комбинация из двухмногообвивных петель позволяет образовать так называемый «академический» узел (рис. 85). Этот узел может быть в женском и морском вариантах.
Рис. 85. Схема «академического» узла: 1 — вариант женского узла, 2 — вариант морского
Преимущества «академического» узла
Максимальная надежность;
значительная прочность;
отсутствие тенденции к саморазвязыванию;
стабильность перечисленных положительных свойств при использовании различных видов шовного материала.
Недостатки «академического» узла
Относительная трудоемкость образования петель;
большой объем узла;
невозможность использования для остановки кровотечения из мелких сосудов из-за большого просвета внутренней петли.
Повышение прочности и надежности узла может быть достигнуто за счет удвоения нити, однако чрезмерное увеличение объема узла ограничивает использование этого варианта. Компромиссным решением является узел Баркова.
III. Комбинация из двух последовательно образованнгях однооб-вивных взаимоукрепляющих петель, внутренняя из которых состоит из двойной, а наружная — из ординарной нити (узел Баркова) (рис. 86).
Рис. 86. Узел Баркова.
Преимущества узла Баркова
Повышенная надежность;
возможность очень плотного сопоставления тканей;
отсутствие тенденции к саморазвязыванию.
Недостатки узла Баркова
Значительная трудоемкость;
использование фрагмента нити значительной длины для образования узла;
несоответствие упруго-эластических свойств внутренней и наружной петель.
Данный вид узла предпочтительно использовать:
при шве на кости;
при лигировании крупных сосудов в глубине узкой раны;
для исключения ослабления первой петли во время образования второй;
для сопоставления малоэластичных тканей значительной толщины (например, при наложении швов на мягкие ткани в лобно-те-менно-затылочной области).
Петли многопетлевого узла
Многопетлевой узел может быть образован несколькими однонаправленными однообвивными петлями (рис. 87).
Рис. 87. Схема многопетлевого узла с однообвивными однонаправленными петлями.
Преимущества многопетлевого узла
Легкость освоения;
быстрота выполнения.
Недостатки многопетлевого узла
— Плохие скрепляющие свойства;
— сохранение тенденции к ослаблению петель, также как и у обычного простого (женского) узла.
Данный вид узла представляет собой мультиплицированный вариант простого (женского) узла без какого-либо улучшения свойств и с сохранением ранее указанных недостатков.
Многоярусный морской узел
Многопетлевой узел, представленный комплексом однообвивных взаимоукрепляющих петель (рис. 88) — многоярусный морской узел.
Рис. 88. Схема многопетлевого узла с однообвивными взаимоукрепляющими петлями.
Преимущества многоярусного узла
Надежность;
легкость выполнения;
прочность фиксации нити;
универсальность для различных видов шовного материала.
Недостатки многоярусного узла
Относительная трудоемкость;
возможность ослабления петель при использовании моно-филаментных синтетических нитей;
значительный объем узла.
Различные варианты комбинированных многопетлевых узлов представлены на рис. 89, 90 и 91.
Рис. 89. Трехпетлевые узлы, представляющие собой комбинацию из женского и морского узлов: 1 —женский узел, 2 —морской узел.
Рис. 90. Трехпетлевой узел, представляющий собой комбинацию академического и морского узлов:1 — женский, 2 — морской.
Рис. 91. Трехпетлевой узел, представляющий собой комбинацию морского (1) и женского (2) узлов.
Преимущества этих вариантов узлов
— Повышенная надежность;
— прочность;
исключение ослабления первой петли при образовании последующих.
Недостатки этих вариантов узлов
— Трудоемкость;
— значительный объем узла;
— непропорциональное увеличение объема узла при слабо выраженном улучшении прочностных характеристик.
Многоярусный хирургический узел
К многопетлевым узлам относятся также многоярусный хирургический узел (рис. 92).
Рис. 92. Двойной «академический» узел.
Преимущества хирургического многоярусного узла
Исключительная прочность;
высочайшая степень надежности;
универсальность применения для всех видов шовного материала.
Недостатки хирургического многоярусного узла
Трудоемкость;
большой объем комплекса нити в узле;
значительный расход шовного материала;
высокая вероятность образования лигатурных свищей из-за возможности развития выраженной реакции тканей.
По уровню образования петель относительно поверхности раны можно выделить два варианта.
1. Непосредственное приближение уровня формирования петель к линии шва (рис. 93).
Рис. 93. Формирование петель вблизи линии шва.
В этих случаях используется обычная техника образования петель. В микрохирургии и видеоэндохирургии можно использовать «крокетную» петлю (рис. 94).
Рис. 94. Образование «крокетной» петли Абердина (Aberdeen).
2. Образование петель (экстракорпорально или интракорпо-рально) на некотором расстоянии от уровня раны с последующим низведением к линии шва. Этот прием может быть выполнен как с использованием обычной техники, так и при помощи образования так называемой
скользящей петли (рис. 95).
Рис. 95. Скользящие петли, сформированные на основе стандартных узлов: 1 —женского, 2 — морского, 3 — хирургического.
Для соединения плотно-эластических краев раны можно применить оригинальную многооборотную петлю (рис. 96).
Рис. 96. Многооборотная скользящая петля: 1 — петля, сформированная на расстоянии от края раны, 2 — затягивание петли у края раны.
В хирургии существует настороженное отношение к скользящим петлям, являющимся основой техники отдаленного образования узлов. Связано это с высокой вероятностью их ослабления.
Однако в ряде случаев применение скользящих петель целесообразно и необходимо:
для низведения узла ко дну глубокой раны;
при использовании микрохирургической техники;
в выполнении операций видеоэндохирургическим способом.
Способы низведения скользящих петель
1. Ко дну глубокой раны дистальной фалангой пальца (рис. 97) или палочкой Виноградова.
Рис. 97. Низведение скользящей петли дистальной фалангой пальца.
2. В видеоэндохирургии скользящие петли могут быть образованы как интракорпорально, так и экстракорпорально. Способы их низведения зависят от вида петли.
На рис. 98 представлены различные варианты низведения скользящих петель:
Рис. 98. Способы низведения скользящих петель (объяснения в тексте).
Рис. 98 (продолжение).
с помощью палочки Виноградова при применении «открытого» доступа (1);
с использованием вилочки Кларка: экстракорпоральный способ образования петли с
последующим низведением, применяется в видеоэндохирургии (2);
с помощью стандартного толкателя: низведение экстракорпоральных петель Редера (3) и Мелза (4) — в видеоэндохирургии;
с применением дистанционных манипуляторов: доставка экстракорпорально сформированных петли Денди (5) и «анкерной» петли (6) в брюшную или грудную полость в видеоэндохирургии.
Способы затягивания петель для образования узла
1. Непосредственное затягивание петель после наложения каждого шва на линейную рану с эластичными краями (рис. 99).
Рис. 99. Закрепление концов нити узлами непосредственно после наложения каждого шва.
Применение данного способа требует следующих условий:
постоянства упруго-эластических свойств раны на всем протяжении;
длины раны не более 8-12 см;
линейной формы раны.
2. Последовательное завязывание узлов всех ранее наложенных швов при укреплении грыжевых ворот переднебоко-вой брюшной стенки или наложении плевромышечных швов (рис. 100).
Рис. 100. Последовательное завязывание ранее наложенных швов для соединения краев раны грудной стенки.
3. Поэтапное завязывание опорных швов для соединения краев раны сложной формы (рис. 101).
Рис. 101. Использование опорных швов для лучшей адаптации краев раны сложной формы с последующим ушиванием промежутков между ними.
Г.М. Семенов, В.Л. Петришин, М.В. Ковшова
