Неотъемлемый компонент лечения табачной зависимости - фармакотерапия. Она увеличивает шансы успешного отказа от курения приблизительно вдвое, независимо от объема дополнительной помощи.
Согласно современным международным рекомендациям по лечению табачной завимости, к препаратам первого ряда относят никотиносодержащие жевательная резинка, ингалятор, назальный спрей, пластырь, сублингвальные таблетки, а также бупропиона гидрохлорид. Каждый из этих препаратов, в отличие от прочих лекарственных средств, достоверно улучшает долгосрочные показатели иного отказа от курения.
Никотинозаместительная терапия
Российским фармкомитетом зарегистрированы и допущены к свободной и безрецептурной продаже лишь препараты никотинозаместительной терапии: жевательная резинка Никоретте* (2 мг и 4 мг никотина в одной подушечке), ингалятор Никоретте* (10 мг никотина в одном картридже) и пластырь Никоретте* (15 мг, 10 мг и 5 мг никотина в одном саше).
- Основные принципы никотинозаместительной терапии
- Обеспечение поступления никотина, достаточного для уменьшения или предотвращения симптомов абстиненции, проявляющихся вскоре после прекращения курения.
- Последовательное снижение поступления никотина в организм, облегчающее постепенный полный отказ от него.
- Уменьшение способности никотина вызывать зависимость за счёт замедления его абсорбции.
Действенность этих принципов подтверждена многочисленными исследованиями. Препараты никотинозаместительной терапии не содержат токсических компонентов сигарет. Доказана их безопасность как у здоровых лиц, так и у пациентов с различными (в том числе сердечно-сосудистыми) заболеваниями вне обострения.
- Показания к применению никотинозаместительной терапии.
- Борьба с табачной зависимостью.
- Профилактика и устранение симптомов отмены при прекращении поступления никотина в организм:
- полный отказ от курения;
- постепенный отказ от курения путём последовательного сокращения числа выкуриваемых ежедневно сигарет;
- профилактика абстинентного синдрома при длительном пребывании в местах, где курение запрещено.
- Противопоказания к применению никотинозаместительной терапии
- Абсолютные противопоказания:
- гиперчувствительность к никотину;
- гиперчувствительность к ментолу.
- Относительные противопоказания:
- острый период ИМ;
- нестабильная стенокардия;
- мозговой инсульт;
- неконтролируемая АГ;
- выраженные нарушения сердечного ритма;
- контролируемый гипертиреоз;
- феохромоцитома.
У пациентов со стабильной стенокардией на фоне никотинозаместительной терапии риск сердечно-сосудистых осложнений не превышает таковой для плацебо, даже при продолжающемся курении. жевательную резинку, как правило, не применяют при обострении язвенной болезни, стоматите, эзофагите, патологии височно-нижнечелюстного сустава, наличии зубных протезов. Пластырь не накладывают на пораженные участки кожи.
Никотинозаместительную терапию необходимо назначать всем лицам, желающим отказаться от курения и не имеющим медицинских противопоказаний, хотя в ряде случаев она имеет определённые особенности. В частности, у беременных и кормящих грудью курильщиц препараты никотинозаместительной терапии назначают в минимальных дозах и только при неэффективности немедикаментозных методов (психологической, социальной поддержки), когда польза отказа от сигарет перевешивает риск сочетания приёма никотиносодержащих препаратов с курением.
- Побочные эффекты
Побочные эффекты практически не возникают при правильном приёме препаратов. Они преимущественно связаны с недостаточной или избыточной дозировкой лекарственного средства.
- Симптомы недостаточной дозировки никотина. Они встречаются чаще и проявляются симптомами абстиненции:
- острое желание закурить;
- возбудимость и беспокойство;
- раздражительность;
- затруднение концентрации внимания;
- нарушение сна;
- колебания настроения;
- головная боль;
- головокружение;
- потливость;
- повышение аппетита и т.д.
Как правило, эти симптомы развиваются, когда пациент использует уже не содержащие никотин подушечки, картриджи или саше. Следует объяснить, что «экономия» в данной ситуации неуместна.
- Симптомы передозировки никотина:
- тошнота;
- слюнотечение;
- боль в животе;
- рвота и диарея;
- потливость;
- головная боль;
- головокружение;
- нарушение слуха;
- выраженная общая слабость;
- гипотензия, аритмия, диспноэ, крайняя слабость, сосудистый коллапс и генерализованные судороги при поступлении в организм крайне высоких доз никотина; в этом случае требуется помощь врачей токсикологического центра.
Передозировка никотина встречается гораздо реже, преимущественно, если пациент курит с прежней интенсивностью и дополнительно использует максимальные дозы Никоретте*. Риск передозировки при проглатывании жевательной резинки крайне мал (если не осуществляется жевание, то всасывание никотина практически не происходит).
- Побочные эффекты, не связанные с дозировкой никотина:
- для жевательной резинки — дискомфорт или боль в челюстной области, сухость и неприятный вкус во рту, раздражение слизистой оболочки полости рта, диспепсия;
- для ингалятора местное раздражение оболочки рта и глотки, кашель, ринит;
- для пластыря - местное раздражение кожи.
Как правило, побочные явления выражены умеренно и проходят в течение первых 1-2 нед приёма без назначения дополнительной терапии.
Согласно зарубежным данным, через год не курят 1% из бросавших курить самостоятельно, 5% после совета врача, 5-10% среди прибегнувших к рефлексо- и психотерапевтическим методам, и, как минимум, 20-30% среди лиц, воспользовавшихся медикаментозными методами.
По результатам рандомизированных контролируемых клинических исследований с минимальным сроком наблюдения 5 мес, куда вошли более 30 тыс. человек, никотинозаместительная терапия повышает шансы на успешный отказ от курения приблизительно вдвое по сравнению с плацебо. Эффективность различных форм никотинозаместительной терапии одинакова, не зависит от пола и возраста. Для жевательной резинки отношение шансов по сравнению с плацебо достигает 1,5 (95% доверительный интервал 1,3-1,8), для ингалятора — 2,5 (95% доверительный интервал 1,7-3,6), для пластыря — 1,9 (95% доверительный интервал 1,7-2,2). Через год не курят 20-30% пациентов, воспользовавшихся этим методом.
В исследованиях, проведённых сотрудниками ГНИЦ ПМ, при отказе от курения через один год у 20% пациентов и уменьшении его интенсивности у 36% пациентов, как минимум, на 50% на фоне никотинозаместительной терапии у мужчин трудоспособного возраста, исходно выкуривающих не менее 15 сигарет в сутки, прогнозируемое снижение ожидаемого относительного риска смерти от ИБС и всех ССЗ достигает 19%, снижение риска общей смертности — 21%.
Другие препараты для лечения табачной зависимости
Большинство этих лекарственных средств используют только за рубежом, Российским фармкомитетом они не зарегистрированы для лечения табачной зависимости. К данным препаратам относят: антидепрессанты (бупропиона гидрохлорид, нортриптилин), антагонист никотиновых рецепторов мекамиламин, никотиновые вакцины, антагонисты эндогенных опиоидов (налоксон, налтрексон), ингибитор системы печёночных ферментов СYР2А6 метоксален, центральный α2-адреномиметик клонидин. Антагонист никотина лобелии и обладающий аперсионным действием ацетат серебра в настоящее время за рубежом не используют по причине недоказанной эффективности. В настоящее время разрабатывают новые формы никотинозаместительной терапии, никотиновые вакцины проходят III фазу клинических испытаний.
Наиболее перспективные новые препараты— варениклин и римонабант. Варениклин, в 2006 г. одобренный для лечения табачной зависимости в США и Европе, — селективный модулятор никотиновых рецепторов. По структуре он близок к цитизину, входящему в состав препарата Табекс. Годичная эффективность варениклина составляет 22%, отношение шансов — 3,22 по сравнению с плацебо. Селективный антагонист каннабинодных-1 рецепторов римонабант (под названием Accomplia зарегистрирован в США и Европе) действует на центральные механизмы контроля энергообмена. Его также применяют и для лечения ожирения. При отказе от курения препарат в 2 раза эффективнее плацебо.
Таким образом, роль медработников в борьбе с курением как фактором риска остается ведущей. В наши прямые профессиональные обязанности входит выявление заболеваний, обусловленных курением, информирование пациентов о вреде курения для здоровья и непосредственное участие в профилактике и лечении табачной зависимости. Без этого невозможна успешная этиопатогенетическая терапия большинства хронических неинфекционных заболеваний.
Вихрева О.В.
Отказ от курения
Опубликовал Константин Моканов
