Больных с предположительным диагнозом острой расслаивающей аневризмы аорты следует доставлять в отделение интенсивной терапии с последующим немедленным проведением необходимого до обследования. Устранить боль и снизить АД с достижением целевого уровня систолического давления 110 мм рт.ст. можно совместным назначением морфина и в/в введением β-адреноблокаторов (метопролол, эсмолол, лабеталол) либо путем сочетания указанных ЛС с нитропруссидом натрия или иАПФ. При наличии противопоказаний к применению β-адреноблокаторов можно в/в назначать верапамил или дилтиазем.
Использования β-адреноблокаторов может быть достаточным для устранения легкой артериальной гипертензии, а в сочетании с введением нитропруссида натрия в начальной дозе 0,3 мкг на 1 кг массы тела в минуту зачастую может быть действенным и в случае тяжелой артериальной гипертензии (табл. 1 и 2). У больных с нормальным или пониженным АД перед введением дополнительного объема жидкости следует обязательно оценить по данным ЭхоКГ степень кровопотери, наличие выпота в перикарде и СН. Больным с тяжелыми расстройствами кровообращения зачастую требуется выполнение интубации трахеи с искусственной вентиляцией легких, экстренной чреспищеводной ЭхоКГ или срочной КТ для подтверждения диагноза с помощью отображения области поражения.
В редких случаях поставленный по данным УЗИ диагноз тампонады сердца может служить показанием для немедленной стернотомии и хирургического доступа к восходящей аорте в целях предотвращения остановки кровообращения, наступления шока и ишемического повреждения головного мозга. Чрескожный перикардиоцентез рассматривают частью выжидательного подхода, однако он может часто завершаться неудачей, ускоряя кровотечение и наступление шока.
Таблица 1
Лечение больных с подозрением на расслоение аорты
|
Мероприятия |
Класс доказательности (I, IIa, IIb, III) |
|
ЭКГ: выявление ишемии |
I |
|
Повторное определение ЧСС и АД |
I |
|
Устранение боли (морфин) |
I |
|
Снижение систолического АД с использованием β-адреноблокаторов (в/в метопролол, эсмолол или лабеталол) |
I |
|
Назначение больным с тяжелой артериальной гипертензией кроме β-адреноблокаторов нитропруссида натрия (в/в) с целью снижения систолического АД до 100-120 мм рт.ст. |
I |
|
Снижение АД у больных с обструктивными заболеваниями легких с использованием блокаторов кальциевых каналов |
II |
|
Проведение лучевых методов диагностики до выполнения тромболизиса больным с признаками ишемии по ЭКГ и подозрением на заболевание аорты |
II |
|
Рентгенография грудной клетки |
III |
|
Неинвазивные лучевые методы диагностики |
I |
Источник (с разрешения): Erbel R., Alfonso F., Boileau C. et al. Task force on aortic dissection of the european society of cardiology. Diagnosis and management of aortic dissection // Eur. Heart J. - 2001. - Vol. 22. - P. 1642-1681.
Таблица 2
Первоначальное лечение больных с острым расслоением аорты и артериальной гипертензией
| Препарат | Механизм действия | Доза | Предостережения, противопоказания |
| Эсмолол | Кардиоселективный β1-адреноблокатор | Нагрузочная доза: 500 мкг на 1 кг массы тела в/в
Поддерживающая доза: 50 мкг на 1 кг массы тела в минуту Пошаговое увеличение на 50 мкг в минуту | Бронхиальная астма или бронхоспазм
Брадикардия АВ-блокада II или III степени Кокаиновая или метамфетаминовая зависимость |
| Лабеталол | Неселективный β1,2-адреноблокатор
Селективный α1-блокатор | Нагрузочная доза: 20 мг в/в
Поддерживающая доза: 2 мг в минуту в/в | |
| Эналаприл | иАПФ | 0,625-1,25 мг в/в в течение 6 ч
Наибольшая доза: 5 мг в течение 6 ч | Ангионевротический отек
Беременность Стеноз почечных артерий Почечная недостаточность в тяжелой форме |
| Нитропруссид натрия | Прямой артериальный вазодилататор | Начинать с 0,3 мкг на 1 кг массы тела в минуту в/в
Наибольшая доза: 10 мкг на 1 кг массы тела в минуту | Может вызывать рефлекторную тахикардию
Токсичность цианидов/тиоцианатов (особенно при почечной или печеночной недостаточности) |
| Нитроглицерин | Расслабление гладких мышц сосудов | 5-200 мкг в минуту в/в | Противопоказан при тампонаде сердца или других зависимых от КДД состояний из-за его уменьшения
Сопутствующий прием силденафила или подобных препаратов |
Christoph A. Nienaber, Ibrahim Akin, Raimund Erbel и Axel Haverich
Заболевания аорты. Травмы сердца и аорты
Опубликовал Константин Моканов
