Цели лечения
- Подавление инфекции эндокарда антибактериальной терапией или хирургическим удалением инфицированных тканей.
- При необходимости - хирургическая коррекция сформировавшегося порока сердца и внеклапанных деструктивных поражений сердца.
- Лечение внесердечных осложнений.
Показания к госпитализации
При подозрении на инфекционный эндокардит показана безотлагательная госпитализация для обследования и лечения.
- Больных со стабильной гемодинамикой и низким риском осложнений госпитализируют в кардиологическое или терапевтическое отделение.
- Больных с гипотензией, выраженной сердечной недостаточностью и другими угрожающими жизни осложнениями необходимо госпитализировать в отделение интенсивной терапии.
Медикаментозное лечение
Антибактериальная терапия длительностью не менее 4-6 нед - основа лечения инфекционного эндокардита.
- Антибиотики не следует назначать до первичного взятия крови для бактериологических посевов.
- Выбор антимикробной терапии определяется чувствительностью выделенного возбудителя. Схемы лечения, рекомендуемые в соответствии с возбудителями, представлены в табл. 1-4.
- Подсчет дней рекомендуемой продолжительности курса лечения антибиотиками следует вести с первого дня, когда бактериологическое исследование крови даст отрицательный результат.
- Когда возбудитель неизвестен, применяют режимы эмпирической терапии.
- При необходимости неотложного начала эмпирической терапии до получения результатов бактериологических исследований целесообразно ориентироваться на остроту течения заболевания и эпидемиологические ситуации, которые ассоциированы с типичными возбудителями.
- При остром инфекционном эндокардите обосновано эмпирическое применение оксациллина с гентамицином.
- При подостром инфекционном эндокардите следует назначать ампициллин или бензилпенициллин с гентамицином.
- Если назначение эмпирической терапии проводится при негативной гемокультуре с высокой вероятностью труднокультивируемых редких возбудителей, более оправданы комбинации ампициллина-сульбактама с гентамицином или ванкомицина с гентамицином и ципрофлоксацином при эндокардите естественных клапанов и ванкомицина с гентамицином и цефепимом при эндокардите протеза. Подбор терапии у больных инфекционным эндокардитом с отрицательной гемокультурой значительно труднее, а прогноз заболевания хуже, чем при инфекционном эндокардите с известным возбудителем.
- Лечение антибиотиками больных инфекционным эндокардитом естественных клапанов после операции протезирования клапана следует проводить в соответствии с режимом лечения инфекционного эндокардита искусственных клапанов. Если при бактериологическом исследовании удалённых тканей сердца был получен рост микроорганизмов, после операции рекомендуется полный курс антимикробной терапии; при отсутствии роста продолжительность лечения может быть уменьшена на число дней лечения антибиотиками до операции.
Таблица 1
Лечение антибиотиками стрептококкового инфекционного эндокардита естественных или протезированных клапанов
| Показания | Схема лечения |
| Инфекционный эндокардит естественных клапанов, высокая чувствительность к пенициллину
Больные не старше 65 лет с нормальным уровнем креатинина, без нарушения функции слухового нерва То же + быстрый клинический ответ на терапию и неосложнённое течение Больные старше 65 лет и/или повышенный уровень креатинина Аллергия на пенициллин и цефалоспорины Средняя чувствительность к пенициллину или протезированный клапан Нет аллергии на пенициллин и цефалоспорины Аллергия на пенициллин и цефалоспорины Устойчивость к пенициллину |
бензилпенициллин 12-20 млн ЕД/сут в/в 4 нед + гентамицин 3 мг/(кг х сут) (не более 240 мг/сут) в/в или в/м 2 нед бензилпенициллин 12-20 млн ЕД/сут в/в 2 нед (7 дней стационарного лечения, далее возможно амбулаторное) бензилпенициллин (дозу подбирают в зависимости от почечной функции) или цефтриаксон 2 г/сут в/в или в/м 4 нед ванкомицин 30 мг/кг/сут (не более 2 г/сут) в/а 4 нед бензилпенициллин 12-20 млн ЕД/сут в/в 2 нед или цефтриаксон 2 г/сут в/в или в/м 4 нед + гентамицин 3 мг/кг/сут (не более 240 мг/сут) в/в или в/м 2 нед затем цефтриаксон 2 г/сут в/в или в/м 2 нед ванкомицин 30 мг/кг/сут в/в 4 нед |
Таблица 2
Лечение антибиотиками инфекционного эндокардита, вызванного энтерококками или стрептококками, устойчивыми к пенициллину
| Возбудители | Схема лечения |
| Энтерококки чувствительные к пенициллину или к гентамицину, нет аллергии на пенициллин
Устойчивые к пенициллину штаммы, аллергия на пенициллин Устойчивые к ванкомицину штаммы, включая малоустойчивые или или высокоустойчивые к гентамицину | ампициллин 12 г/сут в/в
+ гентамицин 3 мг/кг/сут (не более 240 мг) в/в или в/м 4 нед или бензилпенициллин 16-20 млн ЕД/сут в/в + гентамицин 3 мг/кг/сут в/в 4 нед ванкомицин 30 мг/кг/сут в/в + гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м 6 нед линезолид 1,2 г/сут в/в или внутрь в течение не менее 8 нед или имипенем/циластатин (тиенам*) 2 г/сут в/в + ампициллин 12 г/сут в/в не менее 8 нед или цефтриаксон 2 г/сут в/в или в/м + ампициллин 12 г/сут в/в не менее 8 нед решение о раннем хирургическом лечении |
Таблица 3
Лечение антибиотиками стафилококкового инфекционного эндокардита
| Показания | Схема лечения |
| Инфекционный эндокардит естественного клапана
Потенциальные чувствительные штаммы Левосторонний и осложненный правосторонний инфекционный эндокардит Неосложненный правосторонний инфекционный эндокардит Аллергия на пенициллин Инфекционный эндокардит протезированного клапана Метициллин-чувствительные штампы Метициллин-резистентные штаммы и коагулазонегативные стафилококки |
оксациллин 8-12 г/сут в/в не менее 4 нед оксациллин 8-12 г/сут в/в не менее 2 нед + гентамицина сульфат 3 мг/(кг х сут) в/в или в/м первые 3-5 дней ванкомицин 30 мг/(кг х сут) 4-6 нед + гентамицина сульфат 3 мг/(кг х сут) в/в или в/м первые 3-5 дней ванкомицин 30 мг/(кгхсут) в/в + рифампицин 300 мг/сут в/в + гентамицина сульфат 3 мг/(кг х сут) в/в или в/м 6-8 нед оксациллин 8-12 г/сут в/в 6-8 нед + рифампицин 900 мг/сут в/в 6-8 нед + гентамицина сульфат 3 мг/(кг х сут) в/в или в/м первые 2 нед |
Таблица 4
Лечение антибиотиками при инфекционном эндокардите с негативной культурой
| Показания | Схема лечения |
| Инфекционный эндокардит естественного клапана
Инфекционный эндокардит протезированного клапана | ампициллин/сульбактам 12 г/сут в/в
+ гентамицин 3 мг/кг/сут (не более 240 мг) в/м или в/в 4-6 нед или ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 ч 4-6 нед + гентамицин 1 мг/кг в/в каждые 8 ч 2 нед ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 ч 4-6 нед + рифампицин 300-400 мг внутрь каждые 8 ч 4-6 нед + гентамицин 1 мг/кг в/в каждые 8 ч 2 нед |
Перед прекращением лечения антибиотиками проводят:
- трансторакальную ЭхоКГ для оценки состояния сердца на момент окончания лечения;
- стоматологическое обследование и санацию всех активных источников одонтогенной инфекции;
- удаление всех внутривенных катетеров;
- обучение пациента правилам профилактики рецидива инфекционного эндокардита и соблюдению тщательной гигиены полости рта, информирование его о симптомах заболевания, требующих срочного обращения к врачу;
- реабилитационную программу для наркоманов;
Иммунотропные препараты. Помимо антибиотиков в лечении инфекционного эндокардита применяют средства, влияющие на иммунную систему и противоинфекционную защиту:
- комплексы иммуноглобулинов (иммуноглобулин человека нормальный - октагам, эндобулин С/Д);
- глюкокортикоиды (при неотложных состояниях: бактериальном шоке, аллергических реакциях на антибиотики, а также при иммунных проявлениях: тяжёлом гломерулонефрите, васкулитах).
Преднизолон назначают после получения первоначального эффекта антибактериальной терапии и отменяют за 1-1,5 нед до окончания лечения антибиотиками.
Антикоагулянты. У больных инфекционным эндокардитом, постоянно принимавших НАКГ до заболевания, эти препараты должны быть заменены гепарином. Рекомендуют прервать применение антикоагулянтов у больных стафилококковым инфекционным эндокардитом протеза в случае эмболии в сосуды центральной нервной системы в течение первых 2 нед лечения антибиотиками.
Чипигина Н.С., Куличенко В.П.
Инфекционный эндокардит
Опубликовал Константин Моканов
