Цель лечения
Своевременное устранение стеноза почечных артерий, предупреждение развития хронической почечной недостаточности, сердечно-сосудистых осложнений.
При отсутствии своевременного адекватного лечения у большинства больных с диагностированной вазоренальной АГ развиваются сердечно-сосудистые осложнения, хроническая почечная недостаточность. Таким образом, для определения тактики лечения необходимы точная диагностика и ранняя госпитализация в специализированные стационары при подтверждении диагноза вазоренальной АГ.
Рассматривают три подхода к лечению больных вазоренальной АГ: лекарственная терапия, хирургическая реваскуляризация и ангиопластика.
Медикаментозное лечение
В первую очередь направлено на снижение уровня АД, также при атеросклерозе - на коррекцию дислипидемии, при неспецифическом аортоартериите - на устранение проявлений активности воспалительного процесса.
Антигипертензивное медикаментозное лечение при установленном диагнозе вазоренальной АГ проводят в следующих случаях: в предоперационном периоде при подготовке больного к хирургическому лечению; при резидуальной АГ в случаях недостаточного гипотензивного эффекта после проведения реваскуляризации: при развитии тяжёлых сердечно-сосудистых осложнений (если хирургическое лечение не может быть выполнено); при отказе пациента от проведения эндоваскулярных вмешательств и хирургического лечения.
Поскольку для вазоренальной АГ характерно тяжёлое течение заболевания с высоким уровнем АД, целесообразно применение комбинированной антигипертензивной терапии препаратами длительного действия с учётом принятых рекомендаций. Предпочтение отдают препаратам группы блокаторов кальциевых каналов, приём которых не ухудшает перфузию почек. Применяют также β-адреноблокаторы, агонисты имидазолиновых рецепторов, диуретики. Лечение препаратами из групп иАПФ и блокаторов АТ1-рецепторов противопоказано больным с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом единственной функционирующей почки.
С целью устранения стеноза и нормализации кровоснабжения почек в настоящее время широкое распространение получила эндоваскулярная баллонная дилатация - расширение стенозированного участка почечной артерии с помощью дилатационных баллонных катетеров. Применяют также ангиопластику со стентированием. Преимущества данного метода: малая травматичность, возможность применения у тяжёлого контингента больных (у пожилых больных при нарастающей почечной недостаточности, дыхательной недостаточности, у больных с нестабильной стенокардией, при кризовом течении АГ).
Хирургическое лечение
Выполняют различные реконструктивные операции, вид которых определяется этиологией и распространённостью поражения почечных артерий, брюшной аорты и других её ветвей.
Прямое показание к хирургическому лечению — диагностированный гемодинамически функционально значимый стеноз почечной артерии. Общие противопоказания к проведению реконструктивных вмешательств: терминальная стадия почечной недостаточности и наличие нарушений мозгового или коронарного кровообращения длительностью менее 3 мес.
Дальнейшее ведение
После любых рентгеноэндоваскулярных или хирургических вмешательств на почечных артериях больные вазоренальной АГ подлежат диспансерному наблюдению с контролем АД и проходимости зоны реконструкции артерии (проведение ультразвукового исследования, магнитно-резонансной ангиографии и других неинвазивных методов диагностики). По показаниям в ходе динамического наблюдения проводят комплексную антигипертензивную и гиполипидемическую терапию, коррекцию сопутствующих факторов риска сердечно-сосудистых осложнений.
Прогноз
При отсутствии адекватного лечения около 70% больных вазоренальной АГ в течение ближайших 5 лет после установления диагноза погибают от осложнений системной АГ.
Применение ангиопластики и стентирования почечных артерий в сроки наблюдения до 3 лет приводит к нормализации или улучшению течения АГ у большинства (более 80%) больных вазоренальной АГ. Однако за этот же период времени в 1,5-25% случаев выявляют рестеноз в области ранее выполненной пластики с рецидивом вазоренальной АГ, что требует повторных рентгенохирургических вмешательств. Стойкий гипотензивный эффект отмечают в зависимости от этиологии заболевания у 62-80% оперированных пациентов. В отдаленные сроки наблюдения у 10% больных после хирургического лечения наблюдают рецидив вазоренального АГ, обусловленный прогрессирующим течением основного заболевания и развитием реокклюзии в зоне пластики или появлением окклюзии противоположной почечной артерии. Это требует повторного эндоваскулярного или хирургического вмешательства.
Чазова И.Е., Чихладзе Н.М.
Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия
Опубликовал Константин Моканов
