Антитромботическая терапия антикоагулянтами при фибрилляции предсердий

Необходимость применения антитромботической терапии при ФП была доказана по результатам целой серии клинических исследований. 

Шкалу CHADS2 следует использовать как первоначальный, быстрый и легко запоминающийся способ оценки риска инсульта, особенно подходящий для непрофильных специалистов. У пациентов с количеством баллов по шкале CHADS2 ≥2 рекомендуется постоянная терапия антикоагулянтами для приема внутрь в индивидуально подобранной дозе с достижением целевого уровня МНО 2-3, при отсутствии противопоказаний. 

Подробная оценка вероятности инсульта должна проводится более комплексно. Антикоагуляция с применением антикоагулянтов для приема внутрь (целевое МНО 2-3) необходима у пациентов с одним из "безусловных" факторов риска (табл. 1). При наличии двух и более "комбинаторных" факторов риска, также рекомендуется антикоагулянтная терапия. В том случае, если рассматриваются менее достоверные "комбинаторные" факторы, решение о виде антитромботической терапии должно приниматься индивидуально, после обсуждения с пациентом всех "за" и "против". 

Пациенты с одним "комбинаторным" фактором риска должны получать лечение либо с применением антикоагулянта для приема внутрь, либо с использованием аспирина в суточной дозе 75-325 мг. Однако у пациентов с промежуточным риском более предпочтительны антикоагулянты для приема внутрь, а не аспирин (табл. 1). При наличии одного менее достоверного "комбинаторного" фактора риска, пациенты должны получать либо антикоагулянты для приема внутрь, либо аспирин. 

Категория риска	Рекомендуемая антитромботическая терапия
Один "решающий" фактор риска или 2 или более "сочетаемых" факторов риска	Антикоагулянты для приема внутрь (класс 1A), целевое МНО 2-3
Один "сочетаемый" фактор риска	Антикоагулянты для приема внутрь (класс 1) либо аспирин 75-325 мг ежедневно (класс 1B). Возможно, антикоагулянты для приема внутрь предпочтительны аспирину (класс 2A)
Нет факторов	Аспирин 75-325 мг ежедневно (класс 1B) или антикоагулянтной терапии не нужно (класс 2A)

После проведенной беседы пациент может согласиться на использование антикоагулянтов для приема внутрь вместо аспирина для лучшей защиты от ишемического инсульта; особенно если пациент больше дорожит предотвращением инсульта, чем меньшим риском (теоретически) кровотечения и отсутствием необходимости контроля антикоагуляции при терапии аспирином. Исследование BAFTA (Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study / Бирмингемское исследование лечения фибрилляции предсердий у пожилых) не продемонстрировало разницы в частоте возникновения больших кровотечений между группами терапии варфарином (МНО 2-3) и аспирином (в дозе 75 мг) у пожилых пациентов с ФП. 

Пациенты с отсутствием безусловных и комбинационных факторов риска (особенно пациенты ‹65 лет с изолированной ФП) могут как получать аспирин (суточная доза 75-325 мг), так и не получать антитромботического лечения. Последний вариант возможен по причине ограниченных данных о преимуществе аспирина в данной группе пациентов и потенциальных побочных действий. 

В табл. 1 приведено руководство по антитромботической терапии при ФП. 

Преимущество профилактической терапии антикоагулянтами для приема внутрь при неклапанной ФП было продемонстрировано в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях. Первая работа - AFASAK (Danish Atrial Fibrillation, ASpirin, Anti-Koagulation, Датское исследование по фибрилляции предсердий, аспирину и антикоагулянтам) показала снижение относительного риска инсульта на 54% при использовании антикоагулянтов для приема внутрь. Позднее в других контролируемых рандомизированных исследованиях были показаны сходные результаты. 

Метаанализ этих исследований показал выраженное снижение относительного риска на 64%, что соответствовало снижению абсолютного риска всех инсультов на 2,7% в год. При учете только ишемического инсульта терапия варфарином снижала относительный риск на 67% (рис. 1). Необходимо отметить, что указанная степень снижения риска была продемонстрирована у пациентов, ориентированных на получение антикоагулянтов для приема внутрь. Среди пациентов, действительно принимавших препарат, снижение относительного риска было поразительно высоким - 85%. Смертность от всех причин была значительно ниже (на 26%) при применении варфарина в подобранной дозе, в отличие от группы контроля. Риск внутричерепных кровотечений был небольшим. 

Важно заметить, что в эти исследования не включались пациенты с низким риском эмболий и значительным риском кровотечений, а также пациенты с очень высоким риском эмболий. В последнюю группу относятся пациенты с протезированными клапанами, ревматическим поражением клапанов сердца и с гипертрофической кардиомиопатией. У них антикоагулянты для приема внутрь строго рекомендованы, хотя преимущество такой терапии не было продемонстрировано в рандомизированных клинических исследованиях. ФП при тиреотоксикозе часто относят к категории очень высокого риска, несмотря на отсутствие надежной доказательной базы. 

По результатам цитированных выше клинических исследований лечение антикоагулянтами для приема внутрь строго показано пациентам с ФП при наличии "безусловного" или двух и более "комбинационных" факторов риска инсульта, если нет противопоказаний.