Необходимость применения антитромботической терапии при ФП была доказана по результатам целой серии клинических исследований.
Шкалу CHADS2 следует использовать как первоначальный, быстрый и легко запоминающийся способ оценки риска инсульта, особенно подходящий для непрофильных специалистов. У пациентов с количеством баллов по шкале CHADS2 ≥2 рекомендуется постоянная терапия антикоагулянтами для приема внутрь в индивидуально подобранной дозе с достижением целевого уровня МНО 2-3, при отсутствии противопоказаний.
Подробная оценка вероятности инсульта должна проводится более комплексно. Антикоагуляция с применением антикоагулянтов для приема внутрь (целевое МНО 2-3) необходима у пациентов с одним из "безусловных" факторов риска (табл. 1). При наличии двух и более "комбинаторных" факторов риска, также рекомендуется антикоагулянтная терапия. В том случае, если рассматриваются менее достоверные "комбинаторные" факторы, решение о виде антитромботической терапии должно приниматься индивидуально, после обсуждения с пациентом всех "за" и "против".
Пациенты с одним "комбинаторным" фактором риска должны получать лечение либо с применением антикоагулянта для приема внутрь, либо с использованием аспирина в суточной дозе 75-325 мг. Однако у пациентов с промежуточным риском более предпочтительны антикоагулянты для приема внутрь, а не аспирин (табл. 1). При наличии одного менее достоверного "комбинаторного" фактора риска, пациенты должны получать либо антикоагулянты для приема внутрь, либо аспирин.
Таблица 1
Рекомендации по антитромботической терапии при фибрилляции предсердий
|
Категория риска |
Рекомендуемая антитромботическая терапия |
|
Один "решающий" фактор риска или 2 или более "сочетаемых" факторов риска |
Антикоагулянты для приема внутрь (класс 1A), целевое МНО 2-3 |
|
Один "сочетаемый" фактор риска |
Антикоагулянты для приема внутрь (класс 1) либо аспирин 75-325 мг ежедневно (класс 1B). Возможно, антикоагулянты для приема внутрь предпочтительны аспирину (класс 2A) |
|
Нет факторов |
Аспирин 75-325 мг ежедневно (класс 1B) или антикоагулянтной терапии не нужно (класс 2A) |
После проведенной беседы пациент может согласиться на использование антикоагулянтов для приема внутрь вместо аспирина для лучшей защиты от ишемического инсульта; особенно если пациент больше дорожит предотвращением инсульта, чем меньшим риском (теоретически) кровотечения и отсутствием необходимости контроля антикоагуляции при терапии аспирином. Исследование BAFTA (Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study / Бирмингемское исследование лечения фибрилляции предсердий у пожилых) не продемонстрировало разницы в частоте возникновения больших кровотечений между группами терапии варфарином (МНО 2-3) и аспирином (в дозе 75 мг) у пожилых пациентов с ФП.
Пациенты с отсутствием безусловных и комбинационных факторов риска (особенно пациенты ‹65 лет с изолированной ФП) могут как получать аспирин (суточная доза 75-325 мг), так и не получать антитромботического лечения. Последний вариант возможен по причине ограниченных данных о преимуществе аспирина в данной группе пациентов и потенциальных побочных действий.
В табл. 1 приведено руководство по антитромботической терапии при ФП.
Преимущество профилактической терапии антикоагулянтами для приема внутрь при неклапанной ФП было продемонстрировано в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях. Первая работа - AFASAK (Danish Atrial Fibrillation, ASpirin, Anti-Koagulation, Датское исследование по фибрилляции предсердий, аспирину и антикоагулянтам) показала снижение относительного риска инсульта на 54% при использовании антикоагулянтов для приема внутрь. Позднее в других контролируемых рандомизированных исследованиях были показаны сходные результаты.
Метаанализ этих исследований показал выраженное снижение относительного риска на 64%, что соответствовало снижению абсолютного риска всех инсультов на 2,7% в год. При учете только ишемического инсульта терапия варфарином снижала относительный риск на 67% (рис. 1). Необходимо отметить, что указанная степень снижения риска была продемонстрирована у пациентов, ориентированных на получение антикоагулянтов для приема внутрь. Среди пациентов, действительно принимавших препарат, снижение относительного риска было поразительно высоким - 85%. Смертность от всех причин была значительно ниже (на 26%) при применении варфарина в подобранной дозе, в отличие от группы контроля. Риск внутричерепных кровотечений был небольшим.
Рис. 1. Метаанализ случаев ишемического инсульта/системной тромбоэмболии при подобранной дозе антикоагулянтов для приема внутрь при ФП.
Источник: Lip GYH, Edwards SJ. Stroke prevention with aspirin, warfarin and xilmelagatran in patients with non-valvular atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis // Thromb. Res. - 2006. - Vol. 118. - P. 321-333.
Важно заметить, что в эти исследования не включались пациенты с низким риском эмболий и значительным риском кровотечений, а также пациенты с очень высоким риском эмболий. В последнюю группу относятся пациенты с протезированными клапанами, ревматическим поражением клапанов сердца и с гипертрофической кардиомиопатией. У них антикоагулянты для приема внутрь строго рекомендованы, хотя преимущество такой терапии не было продемонстрировано в рандомизированных клинических исследованиях. ФП при тиреотоксикозе часто относят к категории очень высокого риска, несмотря на отсутствие надежной доказательной базы.
По результатам цитированных выше клинических исследований лечение антикоагулянтами для приема внутрь строго показано пациентам с ФП при наличии "безусловного" или двух и более "комбинационных" факторов риска инсульта, если нет противопоказаний.
A. John Camm, Paulus Kirchhof, Gregory Y.H. Lip, Irena Savelieva и Sabine Ernst
Фибрилляция предсердий
Опубликовал Константин Моканов
