Раздел медицины:
Онкология

Химиотерапия множественной миеломы

6825 0
Множественная миелома (син.: миеломная болезнь, болезнь Рустицкого-Калера), по классификациям REAL/WHO, относится к периферическим (зрелоклеточным) В-клеточным опухолям.

Ограниченная опухоль того же строения, но располагающаяся как в костях, так и вне костной системы, — плазмоцитома, как правило, бывает начальным проявлением множественной миеломы.

Опухолевая ткань миеломы состоит из клеток плазмоцитарного ряда, обычно продуцирующих парапротеин (моноклональный иммуноглобулин, М-градиент).

Моноклональная продукция характеризуется синтезом структурно полноценных молекул иммуноглобулинов, фрагментов иммуноглобулинов или сочетанием тех и других.

Заболеваемость множественной миеломой составляет приблизительно 3-4 случая на 100 000 населения. Смертность от миеломы довольно высока: медиана выживаемости больных, получавших лечение, по данным разных авторов, колеблется от 18 до 51 мес, нелеченных — значительно меньше. Миелома — заболевание старшего и пожилого возраста. У лиц моложе 30-40 лет встречается реже, у детей — практически никогда.

При диагностике множественной миеломы основными служат три критерия:

1) обнаружение клональных плазматических клеток в миелограмме и/или плазмоклеточной опухоли в материале, полученном из пораженной ткани;
2) наличие моноклонального иммуноглобулина в сыворотке крови и/или в моче;
3) выявление признаков поражения органов и тканей, связанных с миеломой (1 и более) 2:

С — гиперкальциемия (уровень кальция сыворотки крови на 0,25 ммоль/л выше верхней границы нормы или более 2,75 ммоль/л);
R — почечная недостаточность (уровень креатинина в сыворотке крови более 173 мкмоль/л);
А — анемия (уровень гемоглобина на 2 г/дл ниже нижней границы нормы или менее 10 г/дл);
В — остеолитические очаги или остеопороз с компрессионными переломами. Для диагностики множественной миеломы обязательно наличие плазмоклеточного опухолевого поражения.

Использование этой диагностической системы позволяет выделить группу пациентов с активной или симптоматической миеломой, которым необходимо лечение.

Миелома подразделяется на варианты по типу продуцируемого моноклонального иммуноглобулина. Частота распределения различных иммунохимических типов миеломы приблизительно соответствует концентрации различных классов нормальных иммуноглобулинов в сыворотке: миелома G обнаруживается в 53-59% случаев, миелома А — в 23-25 %, D — в 2-5 %, Е и М — менее чем в 1 % случаев. Миелома Бенс-Джонса встречается у 11-21 % больных, несекретирующая и диклоновая — очень редко.

Поскольку множественная миелома более чем в 90% случаев исходно является генерализованным опухолевым заболеванием, в наиболее распространенной классификации В.G.M. Durie, S.Е. Salmon миелома распределяется по стадиям в соответствии с клинико-лабораторными признаками, косвенно отображающими объем опухолевой массы (табл. 10.9).

Таблица 10.9. Стадии множественной миеломы (В.CM. Durie, S. Е Salmon, 1975)

him_t10.9.jpg

Дополнительным признаком, определяющим подстадию, является состояние функции почек:

А — относительно нормальная (креатинин сыворотки менее 170 мкмоль/л);
В — недостаточная (креатинин сыворотки равен или более 170 мкмоль/л).

В 2005 г. была предложена новая международная классификация множественной миеломы (International Staging System, ISS), которая выделяет три стадии заболевания в зависимости от уровня альбумина и в2-микроглобулина в сыворотке крови (табл. 10.10).

Таблица 10.10. Международная классификация множественной миеломы (ISS, 2005)

him_t10.10.jpg

Эта международная система стадирования миеломы признана прогностически высокозначимой, т.к. позволяет оценить прогноз болезни у пациентов различных возрастных групп, проживающих в любых географических регионах, независимо от интенсивности химиотерапии (XT).

На прогноз множественной миеломы кроме показателей в2-микроглобулина и альбумина сыворотки крови влияет и ряд других признаков. К неблагоприятным прогностическим факторам относятся повышение уровня С-реактивного белка, активности лактатдегидрогеназы (ЛГД), высокий пролиферативный индекс плазматических клеток, плазмобластная морфология опухолевых клеток, возраст больных 69 лет и старше, а также тяжелое общее состояние. Существенно влияют на прогноз хромосомные аномалии. Прогноз хуже при моносомии или делеции хромосомы 13, гиподиплоидии, делеции хромосомы 17 с мутацией или утратой гена-супрессора р53, транслокациях t(4;14) (p16.3;q32) и t(14;16) (q32;q23).

Выбор метода терапии

Выбор метода терапии зависит от исходных прогностических признаков, возраста больных, предшествующего лечения и его результатов, периода заболевания, наличия инфекционных осложнений и сопутствующих заболеваний.

Хирургическое лечение в виде ламинэктомии при сдавлении спинного мозга опухолевыми массами с целью быстрого его освобождения применяют в исключительных случаях, когда, несмотря на системную XT, нарастает неврологическая симптоматика. При переломах в местах крупных опухолевых узлов с большим диастазом отломков используют хирургический остеосинтез. Большие опухоли длинных трубчатых костей удаляют оперативно с последующим эндопротезированием. Для лечения боли при компрессионных переломах позвонков применяют новейшие методы — чрескожную вертебропластику и чрескожную баллонную кифопластику.

Лучевое лечение проводят в качестве паллиативного локального облучения в дозе 30-36 Гр крупных очагов поражения в опорных частях скелета (позвоночник, кости таза, бедренные, мало- и большеберцовые, плечевые кости) во всех случаях угрозы патологических переломов. Для облегчения боли в костях при множественной миеломе рекомендуется однократное облучение в дозе 8-10 Гр. Лучевому лечению также подлежат локальные плазмоцитомы и опухолевые массы, сдавливающие спинной мозг или его корешки.

Гормонотерапия применяется как в виде самостоятельного противоопухолевого лечения, так и в сочетании с XT. В целях гормонотерапии используют кортикостероидные препараты: дексаметазон, преднизолон, метилпреднизолон (Медрол) и др. Гормонотерапия в монорежиме проводится при рефрактерной к лечению миеломе и невозможности лечения цитостатическими агентами из-за низкого уровня лейкоцитов и/или тромбоцитов.

В этих случаях глюкокортикоиды назначают в повышенных дозах: дексаметазон 20 мг/м2, Солу-Медрол 1 г/м2 или соответствующие дозы других кортикостероидов внутрь или в/в 3-4 раза в неделю, ежедневно или через день, в течение 3-4 нед. с интервалом 4-5 нед. Кортикостероидные гормоны входят в состав подавляющего большинства программ химиотерапии. В ряде схем (VAD и ее аналоги) кортикостероиды используются не как дополнительный компонент, а как одно из основных средств противоопухолевого воздействия.

Химиотерапия — основной метод лечения множественной миеломы, с ее помощью у 50-80% больных удается получить довольно стойкую ремиссию, во время которой многие прежде лежачие больные получают возможность не только передвигаться, но и возвращаться к посильному труду.

Тактика ведения больных моложе 65 лет и пожилых пациентов отличается. Для лечения первичных пациентов с множественной миеломой моложе 65 лет используют высокодозную XT с трансплантацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (ГСК). Пожилым и пациентам, имеющим противопоказания к высокодозной XT, назначают стандартную химиотерапию.

Стандартная химиотерапия

Чаще всего для лечения миеломы применяется мелфалан в монорежиме либо в сочетании с преднизолоном и в комплексе с другими препаратами, в виде полихимиотерапии (ПХТ). Эффективность XT мелфаланом и преднизолоном (схема MP) составляет 60%, длительность ремиссии — 18 мес, продолжительность жизни — 24-36 мес. Полные ремиссии при терапии по схеме MP достигаются редко.

Мелфалан (Алкеран) применяют в разных дозах и режимах. Низкие дозы — 0,1 мг/кг, в среднем 6-8 мг в сутки или 10 мг через день — дают внутрь ежедневно длительно, до снижения числа лейкоцитов или тромбоцитов. После восстановления их количества курсы лечения повторяют.

Лейкопения и/или тромбоцитопения у больных с миеломой наступает часто и держится дольше, чем при многих других гемобластозах. Средние дозы — внутрь 0,15-0,25 мг/кг или 10-15 мг в сутки — используют короткими, 4- или 7-дневными циклами, повторяя каждые 4-6 нед. Мелфалан следует принимать натощак, за 1 ч до завтрака. Повышенные дозы — 16-20 мг/м2, в среднем 30-40 мг/сут — вводят в/в 3-4 раза каждые 2 нед.

После 4-недельного перерыва циклы повторяют. В/в в тех же дозах вводят также сарколизин. Во избежание выраженного угнетения нормального кроветворения при почечной недостаточности дозы мелфалана и сарколизина должны быть уменьшены на 30-50%.

Равноценное с мелфаланом и сарколизином действие оказывает циклофосфамид, препарат менее гемодепрессивный, чем мелфалан. Циклофосфамид вводится в/м дробными дозами (150-200 мг ежедневно или 400 мг через день) или 1000-1200 мг в/в 1 раз в неделю, суммарно в среднем 6-8 г.

Мелфалан и циклофосфамид можно применять последовательно, чередовать и давать вместе в сниженных наполовину дозах каждого из них. Частота ремиссий при лечении мелфаланом и циклофосфамидом составляет 50-60% и несколько возрастает при добавлении к ним преднизолона.

Последний предпочтительно применять не длительно малыми дробными дозами, а короткими интенсивными циклами по 4-7 дней в дозе 1-2 мг/кг (40-60 мг/м2) параллельно с введением химиопрепаратов.

Обычно у нелеченных больных терапию начинают с применения мелфалана с преднизолоном.

Большинство авторов рекомендуют следующий режим сочетания мелфалана с преднизолоном (MP):

Мелфалан — 9 мг/м2 (0,25 мг/кг) внутрь в 1-4-й день.
Преднизолон — 1-2 мг/кг внутрь в 1-4-й день.

При лейкопении и/или тромбоцитопении вместо циклофосфамида и мелфалана может быть использован отечественный препарат цифелин (Асалин), пептидное производное сарколизина, в дозе 0,5-1 г ежедневно в течение 20-25 дней.

Комбинированная химиотерапия, благодаря интенсивному и разнообразному воздействию, немного чаще и быстрее вызывает ремиссии, чем лечение по схеме MP, но на длительность ремиссий и продолжительность жизни эти различия влияют мало. Полихимиотерапию обычно назначают при быстро прогрессирующей миеломе, при наличии противопоказаний к высокодозной XT или при развитии резистентности к терапии мелфаланом и преднизолоном. Из схем ПХТ наиболее широкое распространение получили программы М2 и альтернирующий режим VMCP/VBAP (табл. 10.11).

Таблица 10.11. Основные режимы полихимиотерапии и гормонотерапии при множественной миеломе

him_t10.11.jpg
Примечание:
* Кармустин может быть заменен Белустином (CCNU) в дозе 80 мг внутрь в схемах VBAP и АВСМ, VBMCP
** В режиме непрерывной в/в инфузии

Программа АВСМ предпочтительна при лечении пациентов с сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки и нейропатией, поскольку в нее не входят кортикостероиды и винкристин.

Схему VAD чаще используют при агрессивно протекающей миеломе, когда необходимо быстро получить ответ, а также при почечной недостаточности в связи с тем, что невозможно подобрать адекватную негемодепрессивную дозу мелфалана.

Стандартную терапию продолжают до достижения максимального противоопухолевого эффекта, а затем еще 3-6 мес, т.е. до фазы плато. Фаза плато — стойкая стабилизация болезни, продолжающаяся не менее 6 мес, с максимально низким уровнем М-протеина в сыворотке крови и/или моче, отсутствием необходимости в трансфузиях. Как правило, фаза плато достигается после как минимум 6-12 курсов химиотерапии.

Постоянное поддерживающее лечение цитостатическими препаратами нецелесообразно, т. к. его польза сомнительна, а риск развития вторичного лейкоза и инфекционных осложнений увеличивается.

В последние годы для лечения первичных больных с миеломой стали использовать новые лекарственные агенты (талидомид, бортезомиб).

Талидомид широко применялся в мире как седативное и снотворное средство, а затем был запрещен из-за тератогенного эффекта. Препарат в России не зарегистрирован. Талидомид оказывает антиангиогенное действие, уменьшая васкуляризацию опухоли, индуцирует апоптоз миеломных клеток, ингибирует экспрессию цитокинов, вовлеченных в регуляцию пролиферации опухолевых клеток при миеломе. Талидомид назначают по 200 мг/сут внутрь в сочетании с короткими 4-дневными курсами дексаметазона 40 мг внутрь (схема TD). Эффективность лечения по схеме TD составляет 64-72%.

Для лечения пациентов с множественной миеломой, которым не планируется высокодозная XT, применяют также сочетание талидомида с MP-терапией (схема МРТ). Основанием для использования данной программы лечения стали результаты двух крупных рандомизированных клинических исследований, которые показали более высокую эффективность терапии по схеме МРТ по сравнению MP-терапией. При эффективности МРТ-терапии 76-81 % частота полных ремиссий составляет 16%. Более того, добавление талидомида к MP-терапии в одном из этих исследований почти на 2 года улучшило медиану выживаемости.

Из побочных эффектов талидомида следует обратить внимание на тромбозы глубоких вен, нейротоксичность, сонливость, отеки, запор, слабость, головокружения, брадикардию. Во время лечения талидомидом необходимо профилактическое назначение анти коагулянтов.


Бортезомиб (Велкейд, PS-341) представляет собой дипептид борониковой кислоты и является мощным селективным обратимым ингибитором протеасомного комплекса. Бортезомиб подавляет активность химотрипсина, который является одним из компонентов ферментного комплекса протеасомы 26S, препятствует расщеплению I/сВ (ингибитора ядерного фактора каппа В — NF/cB). В результате активация NF/cB становится невозможной, что, в свою очередь, тормозит каскад событий, способствующих опухолевой пролиферации.

Для лечения первичных больных с множественной миеломой используют сочетание бортезомиба с мелфаланом и преднизолоном (схема VMP). Более высокая эффективность лечения по схеме VMP по сравнению с MP-терапией показана в крупном рандомизированном исследовании VISTA.

Эффективность VMP составила 71 %, полные ремиссии получены в 30% случаев, медиана времени до прогрессирования — 24 мес. На основании полученных результатов авторами обсуждается возможность применения VMP в качестве стандартной терапии первой линии при множественной миеломе.

Рекомендуется следующий режим сочетания бортезомиба с мелфаланом и преднизолоном (VMP):

Циклы 1-4:

Бортезомиб — 1,3 мг/м2 в/в в 1, 4, 8, 11, 22, 25, 29 и 32-й дни.
Мелфалан — 9 мг/м2 внутрь в 1-4-й день.
Преднизолон — 60 мг/м2 внутрь в 1-4-й день.

Интервал между циклами 10 дней.

Циклы 5-9:

Бортезомиб — 1,3 мг/м2 в/в в 1, 8, 22 и 29-й дни.
Мелфалан — 9 мг/м2 внутрь в 1-4-й день.
Преднизолон — 60 мг/м2 внутрь в 1-4-й день.

Интервал между циклами 14 дней.

Во время лечения бортезомибом из нежелательных явлений наиболее часто возникают желудочно-кишечные симптомы, такие как тошнота, рвота, диарея и запор. Кроме того, часто отмечается утомляемость, тромбоцитопения и сенсорная нейропатия.

Высокодозная XT с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток. Этот метод обычно рекомендуют для лечения первичных больных с множественной миеломой моложе 65 лет при удовлетворительном общем состоянии и сохранной функции внутренних органов. Высокодозная химиотерапия увеличивает частоту достижения полных ремиссий до 22-44%, улучшает общую выживаемость и выживаемость, свободную от прогрессирования, по сравнению со стандартными методами XT.

Так, медиана общей выживаемости продолжительнее на 12-15 мес, а медиана выживаемости, свободной от прогрессирования, — на 10-22 мес. при использовании высокодозной XT с аутотрансплантацией ГСК по сравнению со стандартной химиотерапией.

При планировании высокодозного лечения индукционный этап предполагает проведение 3-4 курсов индукционной XT. Мобилизация и сбор ГСК осуществляются путем в/в введения циклофосфамида в дозе 4-6 г/м2 с последующим назначением рекомбинантных ростовых факторов гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ) или гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ) 250 мкг/м2 п/к.

При повторных цитаферезах желательно получить такое количество клеток CD34+, которое оказалось бы достаточным для проведения двух аутотрансплантаций. После сбора стволовых клеток CD34+ выполняется высокодозная XT (консолидация) с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток. Наиболее часто используемым режимом кондиционирования является введение мелфалана в дозе 200 мг/м2.

В настоящее время продолжаются исследования по оценке эффективности повторных курсов высокодозной химиотерапии с трансплантацией ГСК. Имеющиеся данные пока не позволяют рекомендовать плановую двукратную высокодозную XT с двойной аутотрансплантацией ГСК, но целесообразно заготавливать стволовые клетки в количестве, достаточном для двух трансплантаций.

Согласно опубликованным результатам, преимущество от повторной высокодозной XT имеют лишь больные, не достигшие очень хорошей частичной ремиссии после первой высокодозной химиотерапии. Интервал между курсами составляет 3-6 мес.

При планировании высокодозной XT для индукции ремиссии обычно применяли дексаметазон в высокой дозе, схему VAD или аналогичные программы. Использование программы VAD позволяет получить быстрый противоопухолевый эффект и не оказывает воздействия на качество сбора гемопоэтических стволовых клеток.

Однако для лечения по схеме VAD требуется установление венозного катетера, что значительно повышает риск катетерной инфекции и тромбозов. Кроме тогб, при использовании схемы VAD частота полных ремиссий составляет не более 10%. Достижение полной или очень хорошей частичной ремиссии обычно сопровождается улучшением выживаемости, поэтому целью индукционных программ служит увеличение частоты полных ремиссий для улучшения отдаленных результатов.

Включение в индукционные режимы перед высокодозной XT новых лекарственных агентов (талидомида и бортезомиба) значительно повышает эффективность лечения, не влияет на качество собранных ГСК и восстановление гемопоэза после трансплантации. Для индукции ремиссии при множественной миеломе назначают талидомид в сочетании с дексаметазоном в высокой дозе (схема TD). Эффективность лечения по схеме TD достигает 63-65%, но частота полных или почти полных ремиссий составляет лишь 7,7 %.

Индукционная программа, включающая бортезомиб с высокими дозами дексаметазона (схема VD), эффективна у 82% пациентов с множественной миеломой, при этом в 15 % случаев удается получить полную или почти полную ремиссию.

VD (предтрасплантационная)

Бортезомиб — 1,3 мг/м2 в/в в 1,4, 8 и 11-й дни.
Дексаметазон — 40 мг внутрь в 1-4-й и 9-12-й дни (1-й, 2-й циклы), с 3-го цикла — только в 1-4-й день.

Интервал между циклами 10 дней.

Для индукции ремиссии перед высокодозной химиотерапией используют также сочетание бортезомиба, дексаметазона и доксорубицина (схема PAD), эффективность этой программы составляет 83 %, частота достижения очень хорошей частичной ремиссии — 42%.

PAD

Бортезомиб — 1,3 мг/м2 в/в в 1,4, 8 и 11-й дни.
Доксорубицин — 9 мг/м2 в/в 24-часовая инфузия 1-4-й день.
Дексаметазон — 40 мг внутрь в 1-4, 8-11 и 15-18-й дни 1-го цикла; со 2-го по 4-й цикл — только в 1-4-й день.

Повторение цикла на 29-й день, считая от 1-го дня предыдущего цикла.

Учитывая более высокую эффективность индукционных программ с включением новых лекарственных препаратов, лечение по схеме VAD не следует применять в качестве индукционной терапии перед высокодозной XT.

Совершенно очевидно, что при миеломе и высокодозное лечение не предотвращает развития рецедивов. Многие годы для поддержания ремиссии использовали ИФН-а (Интрон А, Роферон А, Реаферон) в дозе 3 млн МЕ/м2 п/к 3 раза в неделю. Учитывая частоту развития побочных эффектов и незначательное улучшение выживаемости, этот метод используется редко.

Чаще используется поддерживающая терапия талидомидом в дозе 200 мг в день. Поддерживающая терапия талидомидом может быть рекомендована в течение года для пациентов, не достигших полной ремиссии после трансплантации аутологичных ГСК.

Оценка результатов лечения множественной миеломы в настоящее время проводится согласно международным критериям по оценке эффективности лечения (2006) по изменению уровня М-градиента в сыворотке и по экскреции легких цепей иммуноглобулина с мочой (табл. 10.12).

Таблица 10.12. Международные критерии эффективности лечения множественной миеломы (В.G.М. Durie и соавт., 2006)

him_t10.12.jpg

Обязательным признаком успешного лечения считается отсутствие новых очагов поражения в костях и нормальный уровень кальция в сыворотке. Исследование костного мозга необходимо только для подтверждения полной ремиссии и оценки эффективности лечения при несекретирующей миеломе. Любой полученный ответ необходимо подтвердить дважды результатами повторных исследований.

Рецидивы при множественной миеломе неизбежно наступают у большинства больных. Если рецидив развивается после 6 мес. сохранения фазы плато, то возобновление первичной терапии успешно в 50% случаев. Эффективность повторной терапии выше у больных с длительностью фазы плато более 1 года. В случае развития ранних рецидивов в первые полгода после завершения лечения целесообразна смена программы терапии.

Для лечения рецидивов множественной миеломы с успехом используется бортезомиб (Велкейд) как в монорежиме, так и в сочетании с дексаметазоном (схема VD) (см. табл. 10.11). Высокая эффективность бортезомиба (35%) показана в крупном исследовании, при этому 10% пациентов получены полные ремиссии.

Результаты другого рандомизированного исследования выявили бол^е высокую эффективность бортезомиба (43%) по сравнению с высокими дозами Дексаметазона (18%). Медиана выживаемости, свободной от прогрессирования, составила 6,2 мес. при лечении бортезомибом и 3,5 мес. при назначении дексаметазона; медиана общей выживаемости оказалась продолжительнее на 6 мес. по сравнению с лечением дексаметазоном и составила 29,8 us 23,7 мес. соответственно.

Сочетание бортезомиба с пегилированным липосомным доксорубицином также применяют для лечения рецидивов множественной миеломы. (Пегилированный липосомный доксорубицин в России для лечения миеломы не зарегистрирован.)

Одной из эффективных при ранних рецидивах является схема VAD, позволяющая достичь 40-65 % объективных ответов. Кроме VAD для лечения рецидивов могут использоваться аналогичные программы: V1D, NOP.

При развитии резистентности к схеме VAD и ее аналогам используют такие схемы, как EDAP, DC-1E, а также циклофосфамид в высокой дозе (3,6 г/м2). Применение этих режимов XT возможно при обеспечении адекватной сопроводительной терапии, и прежде всего назначении ГМ-КСФ или Г-КСФ, а при необходимости — антибактериального и противогрибкового лечения. Использование высоких доз циклофосфамида должно обязательно сопровождаться введением месны (Уромитексан).

В большинстве стран мира для лечения рецидивов множественной миеломы в настоящее время применяют талидомид в монорежиме и в сочетании с дексаметазоном. Эффективность талидомида в монорежиме составляет приблизительно 30%, а добавление дексаметазона повышает эффективность терапии до 50-60%. Обычно лечение начинают с талидомида; в отсутствие эффекта через 6-8 нед. добавляют дексаметазон.

Исследования последних лет показали высокую эффективность сочетания леналидомида с дексаметазоном. Леналидомид (Ревлимид, СС-5013) — аналог талидомида и по эффективности не уступает своему предшественнику. В двух крупных рандомизированных исследованиях показано, что сочетание леналидомида с дексаметазоном у больных с рецидивом множественной миеломы существенно увеличивало общую эффективность лечения (60%) по сравнению с дексаметазоном (22%). Частота полных ремиссий также оказалась значительно выше при сочетании леналидомида и дексаметазона (15 %), чем при лечении дексаметазоном (2 %).

В обоих исследованиях показано увеличение медианы выживаемости, свободной от прогрессирования, при лечении леналидомидом и дексаметазоном по сравнению с дексаметазоном (11,1 us 4,7 мес.) и медианы общей выживаемости (35 us 31 мес). Результаты этих исследований позволяют рекомендовать сочетание леналидомида с дексаметазоном для лечения рецидивов миеломы.

Циклы 1-4:

Леналидомид — 25 мг внутрь в 1-21-й день.
Дексаметазон — 40 мг внутрь в 1-4,9-12, 17-20-й дни.

Курс возобновляется на 29-й день от начала предыдущего курса.

С 5-го цикла:

Леналидомид — 25 мг внутрь в 1-21-й день.
Дексаметазон — 40 мг внутрь в 1-4-й день.

Курс возобновляется на 29 день от начала предыдущего курса.

Переносимость леналидомида лучше, чем талидомида. Лечение леналидомидом обычно не вызывает сонливости, запора или нейропатии, хотя миелосупрессия (нейтропения и тромбоцитопения) развивается чаще, чем при лечении талидомидом. Учитывая увеличение риска развития тромбозов при использовании леналидомида, необходима профилактическая антикоагулянтная терапия низкомолекулярным гепарином или назначение аспирина.

Бисфосфонаты

Стандартная практика ведения больных с множественной миеломой включает назначение бисфосфонатов для профилактики и лечения костных осложнений. Бисфосфонаты вводят больным с миеломой и остеолитическими поражениями или остеопенией с компрессионными переломами позвонков.

Каждые 3-4 нед. для в/в введения используют такие бисфосфонаты, какзоледроновая кислота (Зомета) по 4 мг, памидронат натрия (Аредиа) по 90 мг. Лечение золедроновой кислотой или памидронатом натрия следует продолжать в течение 2 лет. Клодронат, как пероральный, так и внутривенный, в качестве альтернативного бисфосфоната используется во всем мире, кроме США.

Поскольку лечение бисфосфонатами может сопровождаться нарушением функции почек, исследование уровня креатинина сыворотки крови необходимо выполнять перед каждым введением препаратов. В случае развития почечной недостаточности в процессе лечения бисфосфонатами его следует прервать.

Учитывая риск развития остеонекроза челюсти при лечении бисфосфонатами, перед назначением препаратов этой группы необходимо тщательное стоматологическое обследование, лечение инфекций полости рта. Во время лечения необходимо регулярное наблюдение больных стоматологом, соблюдение правил гигиены полости рта во избежание инвазивных стоматологических манипуляций.

О.М. Вотякова
Похожие статьи
показать еще
 
Категории