Раздел медицины:
Стоматология и ЧЛХ

Визуально заметные изменения зубов при кариесе

927 0

Стадия пятна

Деминерализация эмали визуально выражается в изменении ее нормального цвета на ограниченном участке и появлении пятна. Пятно может быть белым, матовым (тусклым), серым, светло-желтым. желтым, светло-коричневым, коричневым, темно-коричневым, черным, наблюдаются также комбинации переходных форм.

Если на месте белого кариозного пятна вскоре не происходит дезинтеграция эмали (образование полости), то со временем пятно может полностью или частично изменить окраску. Сначала пятно желтеет, затем принимает светло-коричневую и коричневую окраску, которая более интенсивна в центре и менее интенсивна по периферии.

Одно и тоже пятно может иметь различные оттенки: в центре коричневый, по периферии — белый или матовый, а между бурым и коричневым участком — желтый или серый.

Изменение окраски кариозного пятна от белой до темной свидетельствует о том, что в эмали образуются микропространства, в которые проникает пигментированный материал (по-видимому, органической природы). В связи с этим некоторые авторы считают, что кариес начинается с момента пигментации эмали.

Однако клинические наблюдения показывают, что развитие как белых, так и пигментированных пятен может приостановиться. Кроме того, кариозное пятно любого цвета принято считать начальной стадией кариеса до тех пор, пока зондом не определяются шероховатости. Стадия пигментированного пятна, по мнению И. Г. Лукомского, является хронической формой кариеса и может длиться месяцы и годы, не сопровождаясь визуальным нарушением целостности эмали.

С таким мнением не согласен Г. Н. Пахомов (1968). Он считает, что пигментированные кариозные пятна следует классифицировать по размерам пораженной площади поверхности зуба. Если коричневое пятно занимает 1/3 или более проксимальной поверхности зуба, то независимо от данных клинических тестов (анамнез, ощупывание зондом и др.) под таким пятном имеется поражение твердых тканей по типу среднего кариеса. Г. Н. Пахомов (1968) не подразделяет кариес на острый и хронический. По его мнению, при белом кариозном пятне в эмали имеет место патологический процесс сравнительно высокой активности.

Для светло-коричневого пятна, занимающего менее 1/3 площади проксимальной поверхности зуба, типична блестящая, совершенно гладкая поверхность. При зондировании не удается уловить каких-либо отклонений от обычной интактной эмали. Пятно имеет форму треугольника с округлой вершиной, направленной к окклюзионной поверхности. Кариозное пятно гладких поверхностей имеет овальную форму или поражает эмаль в виде полос различной ширины, располагающейся параллельно десневому краю. Кариозные пятна ямок и фиссур наблюдаются очень редко, а если и выявляются, то чаще всего в виде белой полосы, по периферии уже развившейся дезинтеграции эмали.

В кариозной полости обнаруживают бесструктурную некротизированную массу дентина, легко снимаемую экскаватором; на определенной глубине имеется слой дентина повышенной плотности. Пигментация кариозного дентина бывает разной: от обычного светло-желтого цвета до коричневых оттенков, что зависит от скорости течения кариеса. При быстротекущем кариесе пигментация дентина светлая, при медленно текущем — коричневая.

Иногда кариозное пятно на поверхности зуба имеет черный цвет. В литературе нет подробного описания такого вида кариеса.

Обследовав в Йеменской Арабской Республике 3000 больных, обратившихся по поводу кариеса и его осложнений, мы обнаружили (2,87%) черного цвета кариозные пятна и кариозный дентин, которые не укладываются в рамки обычных стадий кариеса и характеризуются некоторыми дополнительными клиническими признаками и особым течением. Прежде всего нельзя четко разделить наблюдаемые поражения на какие-либо стадии и трудно определить их глубину (поражения только эмали или эмали и дентина). В 50% случаев дефекты имели слегка вогнутую гладкую поверхность черного цвета. Больные не жаловались на боль в области пораженного зуба. В половине случаев отмечался значительный дефект зуба различной глубины — «кариозная полость». Дно ее плотное, гладкое или шероховатое черного цвета, безболезненное при зондировании.

Черная пораженная ткань не удаляется (если поверхность гладкая) или удаляется с трудом (если поверхность шероховатая) экскаватором. После удаления размягченного дентина глубокие слои его всегда пигментированы (черного или темно-коричневого цвета) вплоть до полости зуба, которая значительно уменьшена или полностью облитерирована. Из анамнеза известно, что кариозный процесс начался несколько лет назад и не сопровождался какими-либо болезненными явлениями. Пигментация постепенно усиливалась до черной.

Характеризуя группу больных с подобным проявлением кариеса, можно отметить, что данная патология встречается в возрасте 20 лет и старше на постоянных зубах, чаще всего молярах. В зависимости от локализации кариес может поражать окклюзионную поверхность зуба в 33,2% случаев, проксимальную поверхность— в 41,5% и пришеечную часть — в 28.3% случаев. Единичные поражения встречались в 85,1,% два — три — в 10,7%, множественные — в 4,2% случаев. Такое проявление патологии зубов мы называем «черным» кариесом. Постепенно, очень медленно «черный» кариес в определенном количестве случаев осложняется хроническим воспалением пульпы зуба, которые мы. наблюдали у 23% больных. Давность течения кариеса у них 5—10 лет.

И. Г. Лукомский (1948), Г. Н. Пахомов (1968), Stones и соавт.  (1966)  и др. рассматривают случаи черной пигментации как медленно текущий или приостановившийся кариес. Среди населения европейской части СССР «черный» кариес встречается очень редко.

Все многообразие цветных оттенков кариозных пятен как признака кариозной деминерализации эмали (начальная стадия кариеса) независимо от их размеров мы подразделяем на три вида: 1) белое пятно — признак прогрессирующей деминерализации эмали; 2) светло-коричневое пятно — признак интермиттирующей деминерализации эмали; 3) темно-коричневое или черное пятно— признак приостановившегося кариеса. Остальные оттенки кариозных пятен, как и их сочетания (многоцветные), следует рассматривать как переходные стадии и относить к менее благоприятным формам. Например, если по периферии коричневого пятна имеются белые участки, то в целом в момент осмотра такое кариозное пятно является признаком прогрессирующей деминерализации.

Размер кариозных пятен имеет значение для определения степени тяжести и прогноза кариозного процесса. Чем больше площадь пятна, тем интенсивнее течение патологического процесса и тем скорее он приведет к дезинтеграции зубной ткани (собственно кариес). Однако определить глубину поражения по площади кариозного пятна клинически невозможно.

Приостановившийся кариес

Как уже указывалось выше, темно-коричневые или черные пятна, как правило, являются признаком приостановившейся деминерализации—стабилизации патологического процесса. Существует мнение, что кариес может приостановиться на любой стадии развития, в том числе и на стадии белого пятна. Действительно, кариозная деминерализация может приостановиться на любой стадии, однако до тех пор, пока белое пятно не пигментировано клинически без дополнительных методов исследования, точно невозможно установить то, что деминерализация в нем не прогрессирует.


Светло-коричневое пятно, как и белое, может превращаться в кариозную полость, поэтому нельзя утверждать, что патологический процесс в нем стабилизировался. Появление пигментированного субстрата является лишь признаком перемежающейся деминерализации, которая в зависимости от интенсивности двух противоположных процессов (де- и реминерализация) может привести к дезинтеграции или к приостановлению (стабилизации) патологического процесса, признаком чего в большинстве случаев является коричневый или черный цвет пятна. Таким образом, приостановившаяся деминерализация эмали, признаком которой является темно-коричневое или черное пятно, и характеризует так называемый приостановившийся кариес.

Приостановившийся кариес чаще всего наблюдается у детей и наиболее часто встречается па молочных молярах и первом постоянном моляре. Этот тип кариеса поражает окклюзионную поверхность зубов. Mellanby и Coumoulos (1946) обнаружили приостановившийся кариес и у 11,7% детей. У взрослых приостановившийся кариес встречается на гипоплазированных зубах. Подобную клиническую картину в виде темно-коричневых или черных пятен можно наблюдать в пришеечной области на вестибулярной и на проксимальной поверхностях зубов, если соседний, прилежащий к кариозному пятну зуб отсутствует.

Локализация кариеса

Исследуя места наиболее частой локализации кариеса на зубах, Blackwell (1955) в 98% случаев обнаружил поражения в фиссурах, желобках и ямках на окклюзионной поверхности моляров и премоляров, на проксимальной поверхности любых зубов, у десневой трети вестибулярной и язычной поверхностей, на границе соединения эмали и цемента, на губной и щечной поверхностях.

В глубоких фиссурах с почти параллельными стенками и закругленным основанием первичное поражение возникает на средних участках стенок фиссуры или ближе к ее выходу и распространяется вниз по направлению к основанию фиссуры. В очень узких щелевидных фиссурах кариес начинается у вершины отверстия. В этих случаях определить кариозное пятно визуально не представляется возможным, а если оно и обнаруживается по периферии фиссуры, то является признаком не деминерализации, а дезинтеграции нижележащих слоев эмали и дентина (так называемый фиссурный кариес).

Поражение мезиальиых и дистальпых поверхностей встречается примерно в одинаковом проценте случаев. Shafer и соавт. (1963) обнаружили около 10% поражений мезиальной поверхности зубов и около 9% — дистальной.

Нередко кариозная полость возникает рядом с пломбой. В таких случаях говорят о «вторичном», или «рецидивирующем», кариесе. Мы не включили «рецидивирующий» кариес в классификацию кариозных поражений, так как он не имеет каких-либо специфических клинических особенностей, отличающих его от дезинтеграции зубных тканей по типу среднего или глубокого кариеса. Диагноз «рецидивирующий» кариес не может быть обоснован патологоанатомически. Скорее всего, процесс продолжается в результате неполного удаления разрушенных тканей зуба или неполного заполнения полости пломбировочным материалом. Клинически можно наблюдать различную частоту поражаемости отдельных групп зубов.

Не все кариозные пятна и даже кариозные полости можно видеть при осмотре зубов. Трудно определить кариозные пятна на проксимальных поверхностях, если их размеры не больше площади соприкосновения двух смежных зубов. Нередко кариозные пятна скрываются под слоем мягкого зубного налета. Белое кариозное пятно в придесневой области можно принять за полоску зубного налета. Очень сложно диагностировать подповерхностные кариозные пятна, которые видны только после высушивания поверхности зуба. В связи с этим применяются дополнительные методы исследования и тесты кариес-активности.

Деминерализация эмали изменяет ее электрическое сопротивление, проницаемость, соотношение минеральных и органических компонентов и рентгеноплотность, что можно измерить с помощью электрических, флюоресцентных, биохимических, рентгенологических и других методов инструментального исследования. Mayurumi и соавт. (1964) установили, что электрическое сопротивление кариозной эмали около 0,25 мОм, тогда как в норме не менее 0,6 мОм.

А. Ф. Павлов (1974) и Б. Д. Кабаков при изучении интенсивности люминесценции эмали и дентина зубов с помощью фотоэлектрического флуориметра-абсорбциометра установили, что при кариесе спектр люминесценции эмали сдвинут в коротко-волновую область (440—445 нм, спектр в норме 460—465 нм) и меньше по интенсивности. Лебедева Г. К. и Четверикова В. В. (1974) отмечали гашение люминесценции в области кариозного пятна.

Grodzka и Zalewski (1966) с целью ранней диагностики кариеса зубов пользовались колориметрическим тестом, который также основан на окрашивании частично деминерализованной эмали. Пациенту предлагали полоскать рот 0,1% раствором метиленового красного, который в случае активного течения кариеса изменял желтый цвет на красный после полоскания полости рта 1 % раствором глюкозы. Исследования проведены у 247 детей 7—8 лет. На 621 из 9830 обследованных поверхностей зубов обнаружено изменение окраски эмали.

Через 1 мес в 89,7% случаев на этих поверхностях выявлены клинические признаки кариеса. Имеются и другие тесты активности кариеса (лактобациллярный тест, рН-тест и др.), которые менее достоверны.

Мы применяем метод прижизненной окраски белых и цветных кариозных пятен. Белые кариозные пятна всегда окрашиваются интенсивно. Менее выражено окрашивание при исследовании светло-коричневых кариозных пятен, а темно-коричневые окрашиваются слабо или совсем не окрашиваются. Через определенное время искусственное окрашивание кариозного пятна исчезает.

Кариозные пятна на проксимальных поверхностях иногда могут выявляться с помощью рентгенограмм, однако в большинстве случаев это уже стадия дезинтеграции эмали и дентина. Cheyne (1948) установил, что при рентгенографии всех зубов число обнаруживаемых кариозных полостей в среднем на 50% больше по сравнению с визуальной диагностикой. Другие авторы указывают на меньший процент скрытых от глаза кариозных полостей. По данным Berman и Slack (1971), такие полости составляют 22%, Ваrr (1949) — 18%.

Таким образом, возникает необходимость шире использовать дополнительные методы диагностики при клинических обследованиях с целью выявления кариеса в начальных стадиях его развития.

Е.В. Боровский, П.А. Леус
Похожие статьи
показать еще