Раздел медицины:
Стоматология и ЧЛХ

Кариес зубов

691 0
Кариес зубов — одна из важных проблем в современной стоматологии. Не только стоматологическая, но и социальная его актуальность определяется большой распространенностью патологии среди населения земного шара и в то же время нерешенными вопросами этиологии, патогенеза, лечения и профилактики. Изучению кариеса уделяется большое внимание как в Советском Союзе, так и за рубежом.

В последние 15—20 лет получено много новых данных о составе, структуре, физиологических свойствах твердых тканей зуба, изменениях в эмали на ранних стадиях кариозного процесса. Это стало возможным благодаря использованию новых методик исследования: методов радиоактивных изотопов, электронной и поляризованной микроскопии, микрорентгенографии и др.

Изучены многие аспекты биологии эмали и дентина зуба, химический состав твердых зубных тканей, патогенез кариеса на ранних стадиях его развития. Методом двумерной хроматографии определен белковый состав эмали и дентина удаленных интактных и кариозных зубов человека. В экспериментальных и клинических условиях изучена проницаемость эмали и дектина для многих органических и неорганических веществ. Исследованы многие факторы, определяющие физиологические свойства зубных тканей, а также клинико-морфологические аспекты кариесрезистентности и кариесвосприимчивости зубов человека.

Химический состав эмали

Химический состав эмали исследован подробно. Установлено, в каких соединениях находятся в эмали кальций и фосфор, каким закономерностям подчиняется процесс деминерализации при кариесе.

Новые данные о проницаемости эмали и дентина позволяют судить о физиологических процессах в этих тканях зуба. Подтверждено положение о существовании в  эмали  «свободных пространств». Данные об изменении уровня проницаемости эмали положены в основу способов искусственного управления проницаемостью эмали, что создает реальные предпосылки для разработки лечебных и профилактических мероприятий при начальных стадиях кариеса.

Во многих работах последних лет слюна (ротовая жидкость) рассматривается как внутренняя среда эмали. Она влияет на состав и структуру эмали, а также па процесс образования зубного налета и камня. Получены новые данные о ферментативном составе слюны, роли ее в физиологии твердых зубных тканей.

Исследования

Новые данные электронной микроскопии, микрорентгенографии, кристаллографии и других исследований, проведенных современными методами, показали в мельчайших деталях развитие кариеса от самых начальных проявлений до полной деструкции ткани. Нет сомнения в том, что кариес начинается именно в эмали, часто в виде подповерхностной деминерализации.

Эти факты существенно меняют прежние представления об этиологии и патогенезе кариеса. Однако начальные механизмы развития патологического процесса еще не ясны, остаются спорными вопросы о первичности поражения органического или минерального вещества эмали. Поэтому заслуживают серьезного обсуждения теории возникновения кариозного процесса.

Разрабатываются вопросы дифференциальной диагностики начальной стадии кариеса с другими поражениями, сходными по клинической картине (эрозия, некроз, некоторые виды гипоплазии эмали), экспериментально обоснованы и клинически апробированы методы лечения ранних стадий кариеса зубов. Внедряются методы профилактики кариеса у школьников.

Излишнее увлечение в прошлом биологическими теориями кариеса и переоценка роли общих факторов в развитии этой патологии привели к тому, что в последнее десятилетие мало внимания уделялось факторам полости рта, недооценивалась роль микрофлоры рта, зубного налета и местного влияния углеводов на зубы.

Как следует из анализа многочисленных данных литературы по изучаемому вопросу, достигнуты значительные успехи, которые позволяют более оптимистически смотреть на проблему в целом. Например, имеется достаточно полная информация в отношении органического вещества эмали как в норме, так и на ранней стадии кариозного процесса.

Достаточно полно изучены структура эмали и физиологические процессы, происходящие в твердых тканях зуба. Важные данные получены при исследовании проницаемости эмали. Тот факт, что уровень проницаемости эмали можно регулировать, используя физические факторы и химические вещества, лег в основу разработки метода реминерализации тканей зуба.

Патология

В настоящее время имеется много сведений о характере изменений в тканях зуба на ранней стадии патологического процесса. На основании того что при начальном и клиническом проявлении кариозного процесса ультраструктурные изменения в органической матрице эмали не обнаружены, Г. Н. Пахомов (1976) предполагает, что первоначальном этапом патологического процесса является подповерхностная деминерализация эмали.

К аналогичному заключению пришел В. К. Леонтьев (1978), который на основании увеличения белка в белом кариозном пятне за счет растворимой фракции свободных аминокислот и пептидов при измененном количестве нерастворимой фракции показал, что на этой стадии кариозного процесса протеолиз отсутствует.

С помощью методов микрорентгенографии и поляризационной микроскопии доказано, что кариозный процесс начинается с поверхности эмали и протекает с явлениями выраженной деминерализации. Однако изучение свойств белка твердых тканей зуба (особенно эмали), несмотря на всю сложность, следует продолжить. В частности, нет сведений о судьбе поступающих в эмаль свободных аминокислот и пептидов, о влиянии этих компонентов на процессы де- и реминерализации эмали.

Важным для теоретической и практической стоматологии является изучение назубных образований. Игнорирование в течение длительного времени роли факторов полости рта в возникновении кариозного процесса привело к тому, что этим образованиям не придавали значения и не занимались их изучением. Из всех назубных образований значительный интерес представляет пелликула, так как ей придается важное значение в физиологических процессах эмали, а также в патогенезе кариеса зуба.


Исходя из того что зубным образованиям принадлежит важная роль в возникновении начальной стадии кариозного процесса при возможном предохранении эмали от действия кислоты, а также из того, что неясно значение пелликулы при реминерализации эмали, необходимо всесторонне изучить назубные структуры с учетом условий и механизма их образования.

В последнее время стали уделять большее внимание количеству и качественному составу слюны и ротовой жидкости. В нормальных условиях (рН близка к нейтральной) слюна пересыщена кальцием, что создает оптимальные условия для минерализации эмали. Однако при рН менее 6,5 в слюне возникает дефицит кальция, что способствует выходу в нее ионов кальция из эмали. Если учесть, что любой прием углеводов всегда влечет за собой местное снижение рН до 5,0—5,5 в области мягкого зубного налета, то нетрудно понять значение слюны как в обеспечении нормального функционирования эмали зуба, так и в возникновении патологического процесса.

Количество и качество слюноотделения в значительной степени обусловливают рост и размножение микрофлоры полости рта, кариесогенное значение которой не вызывает сомнения.

Таким образом, данные о слюне и ротовой жидкости недостаточны. Дальнейшие исследования в этом направлении помогут раскрыть ряд важных механизмов, обеспечивающих нормальное состояние эмали, а также выявить те качественные или количественные изменения слюны, которые в итоге приводят к нарушению динамического равновесия.

Необходимо всесторонне изучить роль пульпы в возникновении кариозного процесса и установить ее влияние на проницаемость эмали. Однако убедительные данные о первичности изменений в пульпе при кариозном процессе отсутствуют. А тот факт, что кариозный процесс может возникать в зубах с удаленной пульпой, заставляет продолжить исследования в этом направлении.

При обсуждении проблемы кариеса зубов всегда возникает вопрос о роли экспериментальных исследований в изучении этой патологии. Не вызывает сомнения, что использование модели экспериментального алиментарного кариеса принесло большую пользу. Наряду с этим требует уточнения трактовка патогенеза экспериментального алиментарного кариеса. Указание на то, что одним из ведущих факторов в патогенезе алиментарного кариеса зубов являются нарушения обмена веществ, только па основании того, что у крыс наблюдаются повышенное содержание сахара в крови, избыточное накопление гликогена в печени и изменения в ряде органов и систем организма, требует уточнения.

Данные о том, что введение кариесогенной пищи непосредственно в желудок (исключая контакт углеводов с зубами) не приводит к поражению зубов кариесом, заставляют пересмотреть указанную выше трактовку патогенеза экспериментального алиментарного кариеса зубов. В самом деле, если при отсутствии контакта сахарозно-казеиновой пищи с зубами (при введении ее через зонд) не происходит поражения зубов кариесом, то при поступлении внутрь кариесогенной пищи нет основании объяснять его возникновение только нарушением обмена веществ.

Мы считаем, что в настоящее время известны основные этнологические факторы и патогенетические механизмы. Если раньше возникновение кариеса объясняли только воздействием общих (эндогенных) или местных (локальных) факторов, то в настоящее время при определении причин развития этого процесса речь идет не о противопоставлении одного взгляда другому, а об определении роли общего и местного в возникновении кариеса.

Практически ни у кого нет возражений по поводу того, что кариозный процесс начинается при воздействии ряда факторов, которые следует делить на общие и местные. Известно, что на фоне заболевания ряда органов и систем организма изменения характера питания (в том числе количественного содержания фтора в питьевой воде) могут наблюдаться множественные поражения зубов кариесом. С другой стороны, доказана роль микроорганизмов, пищевых остатков и изменения характера слюноотделения в патогенезе кариеса.

Высказывая свою точку зрения в отношении причин и механизма возникновения кариозного процесса, мы все факторы делили на общие и местные. Нарушения функционального состояния органа и систем организма обусловливают восприимчивость к кариесу путем нарушения формирования и созревания тканей зуба или, когда ткани зуба сформированы, изменения состава ротовой жидкости.

Многочисленные исследования кариеса зубов на ранней стадии позволили создать новое направление в лечении кариеса. Теоретическим обоснованием этого направления послужили данные о том, что при кариесе на стадии белого пятна имеет место деминерализация, которая начинается с поверхности эмали. С другой стороны, была доказана возможность проникновения в эмаль ионов кальция, фосфора, фтора и других элементов в начальных стадиях кариеса. Указанный подход определяет пути осуществления профилактических мероприятий, которые направлены на общие факторы, факторы полости рта и на повышение резистентности тканей зубов.

Наиболее радикальным может быть воздействие на общие факторы. Однако на данном этапе еще нельзя эффективно снизить поражаемость зубов кариесом путем регулирования общего состояния организма или характера питания.  Более действенно влияние на местные факторы (зубной налет, пищевые остатки). Систематический уход за полостью рта, ограничение приема углеводов и строгий пищевой режим позволяют добиться значительного снижения поражаемости зубов кариесом. Самой эффективной мерой в снижении заболеваемости кариесом является повышение резистентности зубных тканей. Этого добиваются применением фтора (фторирование питьевой воды, использование фтористых лаков), а также реминерализующих растворов.

Комплексное применение указанных мер уже на данном этапе позволит в значительной степени снизить поражаемость зубов кариесом. Дальнейшие экспериментальные и особенно клинические, наблюдения позволят разработать действенные меры профилактики этого распространенного патологического процесса.

Е.В. Боровский, П.А. Леус
Похожие статьи
показать еще