Цели лечения
- Восстановление/улучшение кровотока в поражённой коронарной артерии.
- Профилактика окклюзии артерии (ИМ).
- Уменьшение или устранение симптомов.
- Профилактика и лечение осложнений.
- Улучшение прогноза и увеличение продолжительности жизни (предупреждение ИМ и ВСС).
Показания к госпитализации
- Больные с подозрением на острый коронарный синдром с продолжающимся дискомфортом в груди в покое, нестабильностью гемодинамики, признаками недостаточности кровообращения, синкопальными состояниями, ишемическими изменениями на ЭКГ должны быть немедленно госпитализированы в кардиологические блоки интенсивной терапии.
- При высокой вероятности осложнений острого коронарного синдрома показана экстренная госпитализация в кардиологический блок интенсивной терапии.
- При промежуточной вероятности острого коронарного синдрома показана госпитализация в кардиологическое отделение для уточнения диагноза.
- При низкой вероятности острого коронарного синдрома возможно продолжение обследования в амбулаторных условиях: нагрузочная проба, суточное ЭКГ-мониторирование, ЭхоКГ, определение уровня липидов и т.д.
Лечение больных с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента SТ можно разделить на четыре этапа: догоспитальный, во время транспортировки, госпитальный, после выписки из стационара.
Догоспитальный этап
Внимание!
Всех пациентов с малейшим подозрением на острый коронарный синдром следует рассматривать и вести как больных с острым коронарным синдромом до уточнения диагноза.
- На догоспитальном этапе при первом контакте с врачом (участковым, кардиологом поликлиники) следует провести клиническую оценку состояния больного, определить причину болевого синдрома, оценить индивидуальный риск.
- Необходимо вызвать бригаду скорой помощи и экстренно госпитализировать больного в лечебное учреждение, имеющее блок интенсивной терапии для кардиобольных, или хотя бы специализированное кардиоотделение.
- Желательно госпитализировать больного в медучреждение с возможностями проведения КАГ.
- Обеспечить соблюдение постельного режима.
- Ацетилсалициловая кислота показана всем больным с подозрением на острый коронарный синдром без подъёма сегмента SТ при отсутствии противопоказаний. Если больной раньше не принимал ацетилсалициловую кислоту, первая доза составляет 250-500 мг препарата, не покрытого оболочкой. Таблетку следует разжевать для ускорения начала действия.
- При продолжающейся боли дать нитроглицерин под язык. Его можно принимать повторно с интервалом 5 мин (до 3-х раз) при условии постоянного контроля АД. При развитии артериальной гипотензии больному следует занять горизонтальное положение и приподнять ноги.
- Дать β-адреноблокатор короткого действия внутрь при отсутствии явных клинических противопоказаний (выраженная артериальная гипотензия, брадикардия, тяжёлая застойная сердечная недостаточность, бронхиальная астма и т.д.). Оптимально дать больному 20-40 мг пропранолола.
- Важно выявлять и устранять факторы, способствующие усугублению ишемии, - повышение АД, сердечную недостаточность, аритмии.
При наличии данных, подтверждающих острый коронарный синдром, но при отсутствии ангинозных приступов в последние 48 ч тактика следующая:
- Направить больного на безотлагательное обследование и лечение в специализированное кардиоучреждение, но необязательно в экстренном порядке бригадой скорой медицинской помощи.
- Назначить ацетилсалициловую кислоту, если больной ее не получает.
Лечение бригадой скорой медицинской помощи
- Необходимо обеспечить в/в доступ.
- Следует купировать болевой синдром. При недостаточном эффекте нитроглицерина использовать наркотические анальгетики: морфин в/в 5- 10 мг. При возможности, начать в/в введение нитроглицерина под контролем АД.
- Дать ацетилсалициловую кислоту (разжевать 250-500 мг препарата, не покрытого оболочкой), если больной его ещё не принимает.
- При наличии технической возможности зарегистрировать ЭКГ.
- Ввести в/в струйно НФГ в дозе 70 ЕД/кг (не более 5000 ЕД) или НМГ (эноксапарин 1 мг/кг подкожно);
- Оценить выраженность факторов, усугубляющих ишемию: АГ, сердечную недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению.
- Ингаляция кислорода при сохраняющемся приступе.
Лечение в стационаре
Всех больных с предположительным острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST, по крайней мере первые 6-8 ч до уточнения диагноза, следует наблюдать в условиях блока интенсивного наблюдения или, при отсутствии такового, в общей реанимации. В кардиологическом блоке интенсивного наблюдения больной обычно проводит 1-2 дня, затем при стабилизации состояния его переводят в отделение.
Необходимо обеспечить следующие условия:
- строгий постельный режим;
- внутривенную линию: следует избегать пункции декомпрессируемых вен (подключичной), в связи с повышенным риском кровотечения на фоне антитромботической терапии;
- возможность ингаляции кислорода;
- постоянное ЭКГ-мониторирование (предпочтительно в 12 отведениях);
- полный комплект необходимого оборудования и медикаментов, а также квалифицированный персонал для оказания любой помощи, включая реперфузионную терапию, лечение осложнений, проведение СЛР.
Предпочтительно госпитализировать больных с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST в стационары, оснащённые лабораторией ангиографии.
Шахнович Р.М.
Острый коронарный синдром
Опубликовал Константин Моканов
