Пациентов с острым инсультом следует госпитализировать в специализированное инсультное отделение (табл. 1). Лечение в инсультных блоках снижает смертность и тяжелую инвалидизацию на 20%. В остром периоде инсульта целью лечения считают поддержание физиологических функций. Проспективные исследования показали негативное влияние на исход следующих факторов:
- слишком низкое или высокое АД;
- эпизоды внезапного падения АД;
- повышение уровня глюкозы плазмы крови;
- повышение температуры;
- обезвоживание;
- гипоксия.
Таблица 1
Рекомендуемые требования к центрам, осуществляющим лечение пациентов с острым ишемическим инсультом
| Первичный инсультный центр | Многопрофильный инсультный центр |
| 24-часовая доступность КТ | МРТ/магнитно-резонансная ангиография/
компьютерная ангиография |
| Установленный порядок диагностических и лечебных процедур при инсульте, включая внутривенный тромболизис (рекомбинантным тканевым активатором плазминогена) 24/7 | Чреспищеводная ЭхоКГ |
| Взаимодействие неврологов, терапевтов и специалистов по реабилитации | Церебральная ангиография |
| Специально подготовленный средний медицинский персонал | Транскраниальная допплерография |
| Ранняя мультидисциплинарная реабилитация в остром периоде инсульта, включающая занятия логопеда, эрготерапевта и врача лечебной физкультуры | Экстракраниальное и интракраниальное дуплексное УЗИ |
| 24-часовая доступность нейросонографических исследований (допплерография экстракраниальных артерий) | Специализированная нейрорадиологогическая, нейрохирургическая и сосудистая хирургическая бригады (включая возможности телемедицины) |
| Трансторакальная ЭхоКГ | Сосудистая (каротидная) хирургия |
| Лабораторные исследования (включая исследования гемокоагуляции) | Ангиопластика и стентирование |
| Мониторирование АД, ЭКГ, насыщения крови кислородом, уровня глюкозы плазмы крови, температуры тела | Автоматизированный мониторинг пульсоксиметрии, АД |
| Прикроватные мониторы ЭКГ | Реабилитационные мероприятия, включая сотрудничество с другими реабилитационными центрами |
Изменено (с разрешения): European Stroke Organization (ESO) Executive Committee and ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008 // Cerebrovasc. Dis. - 2008. - Vol. 25. - P. 457-507.
АД повышается в острую фазу инсульта и возвращается к нормальному или предшествующему заболеванию уровню через несколько дней. Следовательно, снижать следует только очень высокое АД - 200/110 мм рт.ст и более. Рекомендуют следующий подход, хотя он не подтвержден рандомизированными исследованиями.
- Систолическое АД должно поддерживаться в пределах 120-200 мм рт.ст.
- Если предполагается проведение системной тромболитической терапии, АД должно быть снижено до значений менее 180 мм рт.ст.
- Гипергликемию следует корригировать посредством введения инсулина.
- Повышенную температуру следует снизить при помощи парацетамола или охлаждающих одеял.
- Инфекции, приводящие к развитию лихорадки, следует лечить антибиотиками.
- Необходимо мониторирование PaO2, а также сердечного ритма.
- Профилактика тромбоза глубоких вен у пациентов с парезом ног или обездвиженных пациентов при помощи низкомолекулярного гепарина, гепарина, компрессионных чулок или лечебной физкультуры.
- Ранняя мобилизация, лечебная физкультура, занятия с логопедом, эрготерапия и нейропсихологическая терапия необходимы в зависимости от неврологической симптоматики.
Единственная специфическая методика лечения острого инсульта - проведение системной тромболитической терапии рекомбинантным тканевым активатором плазминогена (рис. 2). Первоначально эффективность такой терапии была продемонстрирована в пределах 3-часового терапевтического окна, но в последних исследованиях показана эффективность в пределах 4,5 ч. Основными противопоказаниями считают:
- внутримозговое кровоизлияние;
- тяжелый инсульт;
- возраст старше 80 лет;
- недавнее хирургическое вмешательство;
- нарушения свертывания крови;
- АД >180 мм рт.ст.
Рис. 2. 74-летняя женщина с остро развившейся правосторонней гемиплегией, гемигипестезией и афазией. Выявлены небольшой очаг на диффузионно-взвешенных изображениях (A) и значительное снижение перфузии (Б), что указывает на "несоответствие" и жизнеспособность ткани в бассейне левой средней мозговой артерии. Ангиография показала окклюзию основного ствола левой средней мозговой артерии, которая была реканализирована при помощи внутриартериальной тромболитической терапии (В, Г).
Тромболизис эффективен в отношении инсультов в бассейне сонных и позвоночных артерий. Наиболее опасное осложнение - внутримозговое кровоизлияние, которое наблюдают примерно у 5% всех пациентов. Некоторые центры проводят тромболитическую терапию за пределами 4,5-часового терапевтического окна на основании данных диффузионно-взвешенной и перфузионно-взвешенной МРТ, когда все еще выявляется наличие зоны пенумбры. Специализированные центры также могут проводить местный тромболизис через микрокатетер с применением урокиназы или рекомбинантного тканевого активатора плазминогена, применять специальные устройства для экстракции тромба, например, аппарат MERCI retriever, или аспирационные устройства, например, PENUMBRA.
Инсульт в задней черепной ямке может привести к развитию окклюзионной гидроцефалии, требующей установки шунта. При объемных инфарктах мозжечка необходимы проведение краниэктомии в задней черепной ямке и резекция ишемизированной ткани головного мозга. Злокачественный инфаркт в бассейне средней мозговой артерии у пациентов старше 60 лет может потребовать проведения гемикраниэктомии. Данная процедура значительно снижает смертность (с 80 до 30%), кроме того, отмечена тенденция к снижению заболеваемости у выживших пациентов. Применение глюкокортикоидов, гемодилюции или системное использование стрептокиназы неэффективны и могут быть даже вредны.
Frank Ruschitzka
Сопутствующая патология при сердечно-сосудистых заболеваниях
Опубликовал Константин Моканов
