Оценка биохимических маркёров некроза миокарда служит основой диагностики ИМ, однако диагностика не должна быть причиной задержки проведения реперфузионной терапии. В клинической практике используют следующие маркёры повреждения миокарда:
- Внутриклеточные ферменты:
- КФК;
- МВ-КФК (активность и концентрация);
- МВ-КФК изоформы.
- Внутриклеточные белки:
- сердечные тропонины I и Т;
- миоглобин.
Характеристика основных маркёров повреждения миокарда приведена в табл. 1.
Таблица 1
Характеристика основных маркёров повреждения миокарда
| Маркёр | Время появления показателя в крови | Время макс. значения показателя в крови | Продолжит-сть присутствия показателя в крови | Чувствит-сть | Специфичность |
| Миоглобин
Тропонин Т Тропонин I МВ-КФК mass/ активность/% КФК МВ-КФК изоформы | 2-3 ч
4-6 ч 3-4 ч 4-6 ч 6-8 ч 2-3 ч | 12 ч
50 ч 50 ч 12 ч 8 ч Нет информации | 18-24 ч
до 14 сут до 10 сут 24-36 ч 36-48 ч 6-12 | 91
100 100 88 80-85 96 | 60
95 95 90 70 100 |
- Сердечные тропонины I и Т.
Преимущества:
- Чувствительность и специфичность выше, чем у МВ-КФК.
- Возможна диагностика ИМ в течение 2 нед.
Недостатки:
- Низкая чувствительность в ранние сроки ИМ (менее 4-6 ч от появления симптомов).
- Ограничения в диагностике небольших повторных ИМ.
Возможно также повышение содержания тропонинов в крови при других заболеваниях:
- Острая ТЭЛА.
- Острый перикардит.
- Острая сердечная недостаточность.
- Миокардит.
- Почечная недостаточность.
- Электрическая кардиоверсия.
- Электрическая аблация.
- Сепсис.
- Ложно-положительные реакции (гетерофильные антитела, ревматоидный фактор, сгустки фибрина, нарушение работы анализатора).
- МВ-КФК - наиболее доступный маркёр некроза миокарда.
Преимущества:
- Быстрота, доступность, точность.
- Возможность диагностики раннего рецидивирующего инфаркта.
Недостатки:
- Низкая специфичность. Причины повышения активности КФК и МВ-КФК;
- воспалительные миопатии;
- системные заболевания;
- инфекционные болезни;
- миодистрофии;
- рабдомиолиз;
- периодический паралич;
- внутримышечные инъекции;
- назначение лекарственных средств (статины, фибраты, никотиновая кислота);
- болезни центральной нервной системы;
- амиотрофический латеральный склероз;
- эндокринные миопатии;
- гипотиреоз, акромегалия;
- употребление алкоголя.
- Низкая чувствительность в ранние сроки ИМ (менее 6 ч от появления симптомов) и после 36 ч от начала ИМ.
- Низкая чувствительность при небольших повреждениях миокарда (которые можно диагностировать при исследовании концентрации тропонинов в крови).
При отсутствии возможности определения содержания тропонинов или МВ-КФК онределяют активность КФК, которая должна превышать нормальный уровень в 2 раза и более (низкая специфичность).
Необходимо неоднократное определение показателей биохимических маркёров с периодичностью 6-8 ч в течение первых суток, далее ежедневно до нормализации значений.
Оптимальным считают определение концентрации сердечных тропонинов I и Т и активности МВ-КФК в плазме крови или цельной антикоагулированной крови (время от взятия крови до получения результата должно быть не более 1 ч). Целесообразно иметь в поликлинике оборудование для экспресс-определения содержания тропонинов. В ряде случаев, когда у пациента отмечают сомнительные жалобы и диагностически не значимые изменения на ЭКГ, определение концентрации тропонинов может помочь в постановке диагноза.
В настоящее время исследуют новые маркёры повреждения миокарда: белок, связывающий ЖК, легкие цепи миозина, тяжёлые цепи миозина, гликогенфосфорилаза изофермент ВВ. Целесообразность их использования в клинической практике уточняют.
У всех больных ИМ следует исходно определять, а в случае отклонения от нормы контролировать в динамике следующие лабораторные показатели:
- Общий анализ крови с определением количества тромбоцитов.
- МНО (если больному назначили непрямые антикоагулянты).
- АЧТВ.
- Концентрацию электролитов (в том числе магния), мочевины, креатинина, глюкозы.
- Липидограмму.
- Общий анализ мочи.
- ЭКГ.
∗ЭКГ - самый важный инструментальный метод диагностики ИМ. Всем пациентам с подозрением на ИМ следует как можно быстрее зарегистрировать ЭКГ в 12 стандартных отведениях. Если больной находится в поликлинике, в которой есть электрокардиограф, то в идеале в течение 10 минут зарегистрировать ЭКГ.
∗При типичном варианте ИМ после острой окклюзии коронарной артерии на ЭКГ последовательно возникают изменения, соответствующие различной степени острой ишемии миокарда (рис. 1):
- I степень ишемии — появление высоких, симметричных и заостренных зубцов Т.
- II степень ишемии - подъём сегмента ST без изменений конечной части комплекса QRS.
- III степень ишемии — подъём сегмента ST с изменениями конечной части комплекса QRS.
∗ЭКГ-признаки развивающегося ИМ:
- В двух соседних отведениях:
- элевация сегмента ST на уровне точки J на 0,2 мВ (2 мм) и более в отведениях V1-V3 и на 0,1 мВ (1 мм) и более в отведениях I, II. III, aVL, aVF, V4-V6;
- патологический зубец Q: любой в отведениях V1-V3 и продолжительностью 0,03 с и более в отведениях I, II, III, aVL, aVF, V4-V6.
- Для ИМ не характерна статичная «застывшая» ЭКГ. Особенностью ЭКГ при ИМ служит характерная динамика, заключающаяся в формировании патологического зубца Q или комплекса QS, в постепенном снижении сегмента ST, образовании отрицательных зубцов Т. Если изменения на ЭКГ имеют постоянный характер и не претерпевают указанной динамики, то наличие ИМ сомнительно.
- Почти в 10% случаев у пациентов с ИМ изменений на ЭКГ нет, поэтому на основании исходной нормальной ЭКГ нельзя исключить ИМ. Если на ЭКГ нет признаков ИМ, но сохраняется боль в грудной клетке, следует повторять данное инструментальное исследование с интервалом 5-10 мин или проводить постоянный мониторинг ЭКГ в 12 отведениях.
- У всех больных с нижним ИМ рекомендовано регистрировать ЭКГ в правых прекардиальных отведениях для исключения инфаркта ПЖ.
- При блокаде левой ножки пучка Гиса диагностика ИМ с помощью ЭКГ существенно затрудняется. По этой причине остро возникшую блокаду левой ножки пучка Гиса при наличии клинических признаков острой ишемии миокарда считают признаком ИМ.
- У пациентов с имплантированным постоянным ЭКС его по возможности временно перепрограммируют на меньшую частоту, поскольку это позволяет оценить ЭКГ на фоне собственного ритма (следует помнить, что длительная ЭКС может вызвать нарушения реполяризации).
- В случае подозрения на ИМ задней локализации (высокоамплитудные зубцы Rв отведениях V1-V3) можно сделать ЭКГ в дополнительных грудных отведениях V7, V8 или V9.
- Важно знать и обращать внимание на другие возможные причины подъема сегмента ST: синдром ранней реполяризации желудочков, блокаду левой ножки пучка Гиса, гипертрофию и аневризму ЛЖ, стенокардию Принцметала, острый перикардит, синдром Бругады, субарахноидальное кровоизлияние.
- Диагностическая ценность данного метода исследования увеличивается при сравнении с результатами ранее сделанных ЭКГ.
∗На начальном диагностическом этапе ЭКГ служит основным методом определения локализации ИМ (табл. 1, рис. 2-13).
Рис. 1. Изменения на ЭКГ, соответствующие различной степени острой ишемии миокарда
Таблица 1
Соответствие между локализацией ИМ и отведениями ЭКГ
| Инфаркт миокарда | Отведения | Пораженная артерия |
| Передний
Передне-верхушечный Верхушечный Боковой Высокий боковой Переднебоковой Передний распространенный Нижний Задний Нижнебоковой ПЖ | V1-V3
V2-V4 V4-V6 I, aVL, V5 или V6 I, aVL I, aVL, V1-V6 I, aVL, V1-V6 II, III, aVF V1-V3 (депрессия ST), элевация ST в дополнительных отведениях V7-V9 II, III, aVF, V5-V6 V1, дополнительные отведения V3R-V6R, депрессия ST в V2-V4 | Проксимальный отдел передней нисходящей артерии, межжелудочковые прободающие ветви
ЛПНА, диагональные ветви ЛПНА, диагональные ветви ЛПНА, диагональная ветвь или огибающая артерия Первая диагональная ветвь или огибающая артерия Средняя часть ЛПНА или огибающая артерия Проксимальная часть ЛПНА Правая коронарная артерия, огибающая артерия, дистальная часть ЛПНА Задняя нисходящая ветвь правой коронарной артерии, огибающая артерия Правая коронарная или огибающая артерия Проксимальная часть правой коронарной артерии |
Рис. 2. ЭКГ. ИМ передней локализации
Рис. 3. ЭКГ. ИМ нижней локализации
Рис. 4. ЭКГ. ИМ задней локализации
Рис. 5. ЭКГ. Нижний ИМ + правый желудочек
Рис. 6. ЭКГ. Передний ИМ + блокада ЛНПГ
Рис. 7. ЭКГ. Передний ИМ + блокада ПНПГ
Рис. 8. ЭКГ. ТЭЛА
Рис. 9. ЭКГ. ДКМП
Рис. 10. ЭКГ. Перикардит
Рис. 11. ЭКГ. Гиперкалиемия
Рис. 12. ЭКГ. Субарахноидальное кровоизлияние
Рис. 13. ЭКГ. Миокардит
- ЭхоКГ .
- С помощью ЭхоКГ можно подтвердить диагноз, но результаты данного метода исследований нельзя использовать в качестве единственного диагностического критерия ИМ.
- Основной признак ИМ — зона нарушенной сократимости миокарда.
- С помощью ЭхоКГ можно определить локализацию ИМ, что особенно важно, если на ЭКГ нет диагностических признаков заболевания.
- С помощью ЭхоКГ оценивают функцию ЛЖ, визуализируют ранее перенесенные ИМ.
- В плане диагностики ИМ ПЖ ЭхоКГ более чувствительный метод, чем ЭКГ.
- ЭхоКГ - основной метод диагностики ряда осложнений ИМ: разрыв межжелудочковой перегородки, разрыв свободной стенки или формирование аневризмы ЛЖ, дисфункция и отрыв папиллярных мышц, внутриполостной тромбоз.
- КАГ.
- КАГ бывает полезна при сомнительных симптомах и ЭКГ.
- Обнаружение острой окклюзии вместе с клиническими симптомами позволяет поставить точный диагноз (рис. 14).
- Преимуществом КАГ служит возможность немедленного проведения механической реканализации сосуда.
- КАГ - необходимый этап первичной ТБКА.
Рис. 14. КАГ при остром нижнем ИМ до и после ТБКА со стентированием. Стрелкой указано место окклюзии
- Рентгенография грудной клетки.
- Рентгенографию грудной клетки считают рутинным обследованием пациентов с болями в грудной клетке, поскольку данное исследование полезно в плане проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями лёгких.
- С помощью рентгенографии грудной клетки можно выявлять левожелудочковую недостаточность и отслеживать ее динамику.
- Рентгенография грудной клетки не должна быть причиной задержки реперфузионной терапии, когда диагноз подтверждён.
- Сцинтиграфию с 99mТс не считают обязательным методом диагностики ИМ, но она может быть полезной в следующих ситуациях:
- Подтверждение диагноза.
- Оценка реперфузии.
- Локализация ИМ.
- Размер поражения.
- Контроль заживления.
- Показания для проведения КТ и МРТ грудной клетки:
- Подозрение на расслоение аорты.
- КТ с контрастированием лёгочных артерий — основной метод диагностики ТЭЛА.
- Дифференциальная диагностика с заболеваниями лёгких.
- Мониторирование показателей центральной гемодинамики:
- Инвазивное мониторирование показателей гемодинамики не проводят в случае неосложнённого течения ИМ.
- Показания к инвазивному мониторированию показателей гемодинамики:
- Тяжелая или прогрессирующая сердечная недостаточность, отек легких.
- Кардиогенный шок, прогрессирующая артериальная гипотензия.
- Механические осложнения: подозрение на дефекты межжелудочковой перегородки, отрыв сосочковых мышц, тампонаду сердца.
- Артериальная гипотензия, некоррегируемая с помощью внутривенных инфузий.
- Нормальные значения показателей центральной гемодинамики:
- Давление в ЛП — 0-6 мм рт.ст.
- Давление в ПЖ - 25/0-6 мм рт.ст.
- Давление в лёгочной артерии - 25/0-12 мм рт.ст.
- Давление заклинивания в лёгочной артерии — 6-12 мм рт.ст.
- Сердечный индекс более 2,5 л/(мин х м²).
Шахнович Р.М.
Острый коронарный синдром
Опубликовал Константин Моканов
