ЭКГ
Всем больным с подозрением на острый коронарный синдром обязательна регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях. Необходимо обратить внимание на следующие изменения:
- транзиторную депрессию или элевацию сегмента ST (рис. 17-8);
- динамические изменения зубца Т в виде инверсии, увеличения амплитуды - острого положительного зубца Т;
- предположительно новые блокады ножек пучка Гиса.
Рис. 1. ЭКГ больного с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST
Каждый из перечисленных ЭКГ-признаков ишемии миокарда имеет самостоятельное значение для стратификации риска:
- У половины больных, госпитализированных с ангинозным приступом, сопровождающимся депрессией сегмента ST более 1 мм, в ближайшие часы развивается ИМ.
- При изолированной инверсии зубцов Т риск ИМ составляет 5% в течение месяца.
- При глубоких симметричных инверсиях зубца Т в грудных отведениях высока вероятность критического поражения передней межжелудочковой артерия (феномен Wellen).
- При развитии блокады левой ножки пучка Гиса на фоне ангинозного приступа можно предполагать окклюзию крупной коронарной артерии, и ведение такого больного соответствует острому коронарному синдрому с поди сегмента ST.
- Нормальная исходная ЭКГ не исключает острый коронарный синдром, но позволяет отнести пациента к группе низкого риска.
Внимание!
Всегда следует интересоваться, существуют ли у больного ранее зарегистрированные ЭКГ, так как наиболее точный диагностический критерий ишемии миокарда - динамика ЭКГ, т.е. разница в положении конечной части желудочкового комплекса (ST-Т) при сравнении с предыдущими ЭКГ. При некоторых состояниях, например при гипертрофии ЛЖ, электролитных нарушениях, внутрижелудочковых блокадах, на ЭКГ могут постоянно присутствовать изменения, имитирующие ишемию.
ЭКГ не всегда выявляет признаки ишемии, особенно вне ангинозного приступа. В таких случаях полезно постоянное ЭКГ-мониторирование в 12 отведениях, которое позволяет обнаружить эпизоды как болевой, так и безболевой ишемии.
ЭхоКГ
Это исследование входит в обязательную программу обследования больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. Желательно выполнить ЭхоКГ в первые часы с момента госпитализации. Обнаружение во время ангинозного приступа транзиторного нарушения локальной сократимости ЛЖ - доказательство ишемической природы болей. Сниженная систолическая функция ЛЖ — неблагоприятный прогностический признак. ЭхоКГ может выявить сопутствующую кардиальную патологию и по необходимости провести дифференциальную диагностику с расслаивающей аневризмой аорты, ГКМП, аортальным стенозом и т.д.
Рентгенография органов грудной клетки позволяет выявить признаки сердечной недостаточности, а также исключить другие возможные причины болей в грудной клетке (аневризма грудного отдела аорты, заболевания лёгких).
Сцинтиграфия миокарда
Пациентам с малоинформативными результатами ЭКГ и ЭхоКГ возможно проведение сцинтиграфии миокарда с 99mТс-пирофосфатом. У больных с острым повреждением миокарда наблюдают накопление радиофармпрепаратов в зоне повреждения.
Коронароангиография — «золотой» стандарт в диагностике всех форм ИБС, у больных острым коронарным синдромом без подъёма сегмента SТ позволяет как подтвердить диагноз, так и определить тактику лечения больного. У большинства больных с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента SТ выявляют гемодинамически значимый стеноз/стенозы с признаками пристеночного тромбоза - "осложненные" стенозы (рис. 17-9). На основании результатов планируют инвазивные вмешательства - ТБКА или коронарное шунтирование.
Рис. 2. Данные КАГ: осложненная бляшка в передней межжелудочковой артерии
На основании данных проведенного обследования определяют вероятность острого коронарного синдрома (табл. 1).
Таблица 1
Вероятность острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST
| Высокая вероятность | Промежуточная вероятность | Низкая вероятность |
| Анамнез | ||
| Основная жалоба — боль или дискомфорт в грудной клетке или левой руке. Воспроизведение ранее подтверждённой стенокардии. Анамнестические указания на ИБС, включая перенесённый ИМ | Основная жалоба — боль или дискомфорт в грудной клетке или левой руке. Возраст старше 50 лет | Маловероятные ишемические симптомы |
| Физикальное исследование | ||
| Вновь возникшая преходящая митральная регургитация, артериальная гипотензия, влажные хрипы в лёгких | Признаки поражения внесердечных сосудов | Воспроизведение болевых ощущений при пальпации грудной клетки |
| ЭКГ | ||
| Новые или предположительно новые изменения в виде смещения сегмента ST (более 0,05 мВ) или инверсия зубца Т (глубиной более 0,2 мВ) в сочетании с клиническими проявлениями | Стойкие зубцы Q. Изменения сегмента ST и зубца Т, которые нельзя рассматривать как впервые возникшие | Уплощение зубца Т или его инверсия в отведения с доминирующим зубцом R, или нормальная ЭКГ |
| Сердечные маркёры | ||
| Повышение уровня тропонинов или МВ-КФК | Норма | Норма |
После установления диагноза острого коронарного синдрома следует идентифицировать группу риска развития фатального и нефатального ИМ в ближайший период. Стратификация риска основана на клинических особенностях пациента, данных лабораторных и инструментальных исследований (табл. 2).
Таблица 2
Стратификация риска острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST
| Высокий риск | Промежуточный риск | Низкий риск |
| Анамнез | ||
| Учащение ангинозных приступов в предшествующие 48 ч | ИМ в анамнезе, коронарное шунтирование, атеросклероз в других областях.
Прием ацетилсалициловой кислоты | Нет данных |
| Характеристика болей | ||
| Продолжительные (более 20 мин) боли в покое | Продолжительные (более 20 мин) боли в покое, в настоящее время купированные. Стенокардия покоя (менее 20 мин) или приступы, проходящие в покое и после приёма нитроглицерина | Впервые возникшая и прогрессирующая стенокардия III или IV класса в течение 2 нед без продолжительных (более 20 мин) болей |
| Физикальное исследование | ||
| Отек легких, вероятно связанный с ишемией, новый систолический шум, кризы, артериальная гипотензия, брадикардия, тахикардия. Возраст старше 75 лет | Возраст старше 70 лет | Норма |
| ЭКГ | ||
| Транзиторное смещение сегмента ST более чем на 0,05 мВ. Продолжительно новая блокада ножки пучка Гиса. Устойчивая ЖТ | Инверсия зубца Т более чем 0,2 мВ. Патологические зубцы Q | Нормальная ЭКГ, отсутствие динамики во время приступов |
| Сердечные маркёры | ||
| Повышение уровня тропонина Т или тропонина I выше 0,1 нг/мл | Незначительное повышение тропонина Т от 0,01 до 0,1 нг/мл | Норма |
Шахнович Р.М.
Острый коронарный синдром
Опубликовал Константин Моканов
