При обращении больного с жалобами на боль в грудной клетке, предположительно связанную с острым коронарным синдромом, после первичной диагностики, обычно не превышающей 12 ч, возможны следующие варианты диагноза:
- острый коронарный синдром;
- возможный острый коронарный синдром;
- стабильная стенокардия;
- внесердечные причины.
В зависимости от предположительного диагноза выстраивают диагностическую и лечебную тактику (рис. 1):
- Больным с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST с высоким и промежуточным риском осложнений показано раннее, в течение первых суток, проведение КАГ и по возможности реваскуляризации миокарда. При отсутствии технической возможности выполнить КАГ проводят медикаментозную терапию. После стабилизации состояния тактика соответствует больным с промежуточным риском.
- У больных промежуточного риска на 3-7 сут после приступа, вызвавшего госпитализацию, при отсутствии ангинозных приступов в покое показано выполнение стресс-теста (с физической нагрузкой или фармакологического). Главная задача теста - подтверждение диагноза ИБС и оценка риска развития неблагоприятных осложнений. Если по результатам теста выявляют признаки выраженной ишемии: низкую толерантность к нагрузке, падение АД, значительные изменения на ЭКГ — рекомендуют КАГ. В дальнейшем, в зависимости от результатов КАГ, возможно проведение реваскуляризации (ТБКА или коронарного шунтирования).
- Больным с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST с низким риском осложнений (отсутствие ангинозных болей на момент госпитализации, нормальная ЭКГ, отсутствие повышения уровня маркёров повреждения миокарда в течении 12-16 ч) проводят консервативную терапию. У больных низкого риска при отсутствии рецидива ангинозных приступов и в случаях, когда диагноз неясен, оправдано раннее проведение в пределах суток нагрузочного теста для верификации диагноза и определения тактики лечения.
- Стандартный нагрузочный тест с регистрацией ЭКГ может быть неинформативным. У таких больных может возникнуть необходимость стресс-ЭхоКГ, нагрузочной перфузионной сцинтиграфии миокарда. Если у врача после проведённого неинвазивного обследования остаются сомнения относительно наличия у больного ИБС, показано проведение КАГ.
- При симптомах, вызвавших госпитализацию, связанных не с ишемией миокарда, проводят детальное кардиологическое обследование и исследование других органов и систем. Такое обследование в большинстве случаев можно провести амбулаторно.
Рис. 1. Алгоритм обследования и лечения больных с подозрением на острый коронарный синдром
Внимание!
Больным высокого риска осложнений, а также при отсутствии эффекта консервативной терапии, показано безотлагательное проведение КАГ. В учреждениях, не оснащенных оборудованием для проведения КАГ, врачи должны способствовать переводу больных в специализированные клиники, обладающие всеми современными возможностями лечения ИБС. Пассивная позиция врачей - серьёзная причина высокой смертности при остром коронарном синдроме в нашей стране.
Шахнович Р.М.
Острый коронарный синдром
Опубликовал Константин Моканов
