Задача антимикробной терапии в комплексном лечении больных с хирургической инфекцией — предотвращение персистенции, генерализации и рецидива инфекционного процесса. Основные её принципы включают следующие положения.
1. Антибактериальная терапия, являясь обязательным компонентом комплексной терапии хирургической инфекции, лишь дополняет хирургическое лечение, но не заменяет его.
2. Она направлена на предотвращение продолжающегося после операции реинфицирования в очаге поражения и, таким образом, на профилактику рекуррентной инфекции.
3. Антибактериальная терапия служит основным методом лечения госпитальных инфекций (нозокомиальная пневмония, уроинфекция, катетерная инфекция) при условии устранения причины её развития (санация трахеобронхиального дерева, гигиенические мероприятия, регламентированные законами асептики и антисептики, и т.д.).
4. В отличие от других видов лекарственного лечения, антибактериальная терапия имеет определённую направленность — специфическое действие против основных возбудителей хирургической инфекции. В связи с этим действие антибактериального препарата зависит от его адекватной пенетрирующей способности в отношении инфицированных органов и тканей, т.е. от создания оптимальной концентрации в очаге воспаления или деструкции, что определяется фармакодинамической характеристикой антибиотика.
5. При проведении антибактериальной терапии хирургической инфекции необходимо учитывать потенциальные побочные и токсические реакции препарата, а также тяжесть основной и сопутствующей патологии хирургического больного.
6. Она должна проводиться с учётом соотношения стоимость/эффективность.
Решающую роль для результатов комплексного лечения больного играет адекватная эмпирическая терапия, т.е. терапия до получения микробиологических данных у конкретного больного.
Выбор эмпирической антибактериальной терапии базируется на следующих факторах:
- конкретная клиническая ситуация с учётом этиологии, локализации и длительности патологического процесса, что позволяет с определённой вероятностью определить микробиологическую структуру инфекции;
- интраоперационные находки;
- наличие у больного факторов риска и сопутствующих заболеваний, оценка полиорганной дисфункции;
- микробиологический «пейзаж» отделения и клиники;
- информация о резистентности возбудителей к антибиотикам.
Эти данные позволяют не только оценить влияние адекватного эмпирического выбора антибиотиков на результаты лечения хирургической инфекции, но и могут быть основой анализа соотношения стоимость/эффективность проводимой терапии. Недорогой, но неадекватный режим антибиотикотерапии может не только сказаться на летальности больных, но и резко увеличить стоимость госпитального лечения за счёт удлинения его продолжительности, повторных операций и осложнений.
У пациентов в тяжёлом состоянии (оценённом с помощью объективных шкальных систем) стратегия антибактериальной терапии должна подчиняться закону двухэтапности с соблюдением принципа так называемой деэскалации.
- Первый этап — максимально раннее начало лечения наиболее эффективным антибиотиком или их комбинацией. Выбор определяется не возможными микроэкологическими последствиями (индукция резистентности бактерий) у конкретного пациента, а зависит от тяжести его состояния, локализации инфекции и предполагаемых возбудителей. Естественно, при отсутствии целесообразности не следует использовать препараты группы карбапенемов, цефалоспорины IV поколения, гликопептиды. Эти антибиотики должны оставаться в резерве для лечения нозокомиальных инфекций или больных после предшествующей антибактериальной терапии. Однако в ряде клинических ситуаций — при перитоните, деструктивном панкреатите, лёгочных нагноениях, некоторых формах инфекции мягких тканей, которые определяют крайнюю тяжесть состояния больного, — эти антимикробные средства необходимо назначать в первоочередном режиме.
- Второй этап — деэскалация — начинается после получения результатов бактериологического исследования и определения чувствительности возбудителя. Этот этап важен как для больного, так и для популяции в целом, поскольку имеет и экономическую, и экологическую значимость. Например, если лечение стафилококковой инфекции было начато дорогостоящим ванкомицином, а штамм оказался чувствительным к карбоксипенициллинам, терапию можно продолжить оксациллином. Целесообразность такого подхода очевидна, поскольку позволяет сэкономить денежные средства и уменьшить риск индукции ванкомицинрезистентности.
Хирургическая инфекция в плане антибактериальной терапии представляет весьма сложную проблему вследствие полимикробного характера, не всегда выявляемого при микробиологическом исследовании, и быстрой смены приоритетных возбудителей (табл. 1). Начало проведения антибактериальной терапии в первые часы после установления диагноза «сепсис» должно основываться на следующих принципах.
Таблица 1
Рекомендации по антибактериальной терапии сепсиса
| Условие возникновения сепсиса | Средство первого ряда | Альтернативные средства |
| Сепсис, манифестировавший во внебольничных условиях
| Цефотаксим +/—
метронидазол Цефтриаксон +/— метронидазол Амоксициллин/клавуланат +/- аминогликозид Ампициллин/сульбактам +/— аминогликозид | Ципрофлоксацин +/—
метронидазол Моксифлоксацин Левофлоксацин +/— метронидазол Офлоксацин +/— метронидазол Пефлоксацин +/— метронидазол |
| Сепсис,
манифестировавший в условиях стационара, APACHE <15, без полиорганной недостаточности | Цефепим +/—
метронидазол Цефоперазон 4- сульбактам | Имипенем
Меропенем Цефтазидим +/— метронидазол Ципрофлоксацин +/- метронидазол |
| Сепсис,
манифестировавший в условиях стационара, APACHE >15 и/или полиорганная недостаточность | Имипенем
Меропенем | Цефепим +/—
метронидазол Цефоперазон + сульбактам Ципрофлоксацин +/— метронидазол |
- Определение предполагаемых возбудителей в зависимости от локализации первичного очага.
- Знание резистентности нозокомиальных возбудителей по данным микробиологического мониторинга.
- Условия возникновения сепсиса — внебольничный или нозокомиальный.
- Тяжесть состояния больного, оценённая по наличию полиорганной недостаточности или по шкале
Оценку эффективности проводимой антибактериальной терапии осуществляют через 48-72 ч.
Савельев В.С.
Хирургические болезни
Опубликовал Константин Моканов
