Сепсис является частым осложнением остеомиелита, независимо от его генеза — гематогенный, посттравматический и т.д. В то же время тяжелый сепсис, равно как и септический шок, достаточно редко осложняют течение остиомиелита. Как правило, они развиваются у больных с тяжелыми осложнениями, фоновыми заболеваниями и т. д.
Основным возбудителем гематогенного остеомиелита выступает S. aureus, и значительно реже — представители Streptococcus spp. и Enterobacteriaceae. Учитывая, что такой спектр возбудителей, как правило, определяет их внебольничное происхождение, основными препаратами должны стать оксациллин (от 12 г в сутки) или цефазолин (4-8 г в сутки) с гентамицином, В ряде случаев эффективными оказываются линкозамины (линкомицин, клиндамицин) с аминогликозидом II поколения (гентамицин, тобрамицин). При лечении больных с обострениями хронического гематогенного остеомиелита следует иметь в виду, что более чем в 75% наблюдений возбудителем оказывается метициллинрезистентный St. aureus (MRSA), что требует назначения ванкомицина или рифампицина. Средняя продолжительность лечения — 3-5 нед.
Больные с посттравматическим остеомиелитом имеют несколько иной спектр возбудителей, в котором уже появляются анаэробы и синегнойная палочка. Исходя из этого, средствами первого ряда могут рассматриваться амоксациллина/клавуланат, комбинация фторхинолонов с линкосамидами (ципрофлоксацин или офлоксацин + линкомицин или клиндамицин). При имеющейся резистентности добавляются ванкомицин или рифампицин с цефалоспорином III поколения или фторхинолоном.
При исходно тяжелом состоянии больного, имеющихся синхронных гнойных процессах в других областях тела («септическая пневмония», перикардит и т. д.), должен исходно ставиться вопрос о назначении карбапенемов в виде монотерапии или цефалоспорином IV поколения (цефеним) с ванкомицином и метронидазолом в виде комбинации. Необходимо еще раз подчеркнуть, что антибактериальная терапия при остеомиелитах должна проводиться длительно, в течение 3-5 нед. Критерием отмены препарата должно являться не нивелирование признаков ССВР, а только динамика местного процесса с бактериологической верификацией эффективности лечения.
Разбирая принципы антибактериальной терапии больных с хирургическим сепсисом, нельзя не остановиться на возможных осложнениях и неудачах лечения. Важным побочным эффектом применения антибиотиков становится растущая резистентность микрофлоры в ОРИТ и общехирургических отделениях. Надо помнить об известном постулате: избыточно широкое применение антибиотика, обладающего способностью к выработке резистентной микрофлоры, с течением времени приводит к его полной неэффективности.
Необходимо помнить также о правиле, которое должно быть незыблемым в отделениях интенсивной терапии и общехирургических: антибактериальная терапия, особенно госпитальных инфекций (развивающихся в срок после 48 ч от момента поступления больного), должна проводиться с обязательным учетом данных микробиологического и эпидемиологического мониторингов, осуществляемых на регулярной основе. К сожалению, достаточно часто эти положения забываются и частота выделения не просто резистентных, а мультирезистентных штаммов проблемных микроорганизмов (St. aureus, MRSA, Enterococcus, Ps. aeruginosae, Enterobacteriaceae, Candidae spp.) становится опасной и тревожной тенденцией.
Необходимо иметь в виду, что антибиотикорезистентность — это не просто функция времени и широты использования препарата в клинической практике. Широкое использование антибиотика с высоким потенциалом к выработке резистентных штаммов обязательно приведет к их селекции и создаст значительные проблемы для лечебного учреждения. Необходимо при лечении использовать против определенных микроорганизмов препараты с минимальным потенциалом к выработке резистентных штаммов. Некоторые из тех препаратов, которые обладают высоким потенциалом к выработке резистентной флоры, перечислены в табл. 1.
Таблица 1
Потенциал антибиотикорезистености различных антибиотиков
|
Антибиотик |
Микроорганизмы |
|
Первое поколение цефалоспоринов |
MRSA |
|
Цефокситин |
Enterobacter |
|
Цефтазидим |
Pseud .aeruginosa |
|
Гентамицин |
Pseud. aeruginosa |
|
Ципрофлоксацин |
MRSA |
|
Ванкомицин |
Ванкомицинрезистентный энтерококк |
|
Имипинем |
MRSA, Pseud. aeruginosa |
Появление антибиотикорезистентных штаммов зависит и от времени проводимого лечения. Средний период проведения антибиотикотерапии не должен превышать 2 нед и только в случаях определенных локализаций инфекций (эндокардит, остеомиелит и т. д.) может достигать нескольких недель и даже месяцев.
Наиболее частыми ошибочными показаниями для проведения антибиотикотерапии являются следующие:
- антибактериальная терапия неинфекционных инфильтративных изменений в легких;
- с целью профилактики при длительной искусственной вентиляции легких;
- имеющемся лейкоцитозе без инфекционного процесса;
- профилактика ангиогенного сепсиса и катетер ассоциированных инфекций;
- профилактика инфекций мочевыводящих путей при длительно стоящем мочевом катетере;
- лечение субфебрилитета.
Сохраняющаяся или появляющаяся вновь лихорадка обычно трактуется как результат неэффективности проводимой антибактериальной терапии. У пациента с сепсисом существует достаточно причин для сохранения температурной реакции, не всегда адекватной основному процессу. Однако чаще всего при соблюдении всех правил назначения антибиотиков причину надо искать в недренируемом очаге инфекции (абсцесс, задержка отделяемого по дренажу и т. д.), в развитии псевдомембранозного колита.
Достаточно часто ошибки, допускаемые врачом при назначении препаратов, приводят в последующем к неэффективности антибактериальной терапии. Среди них можно выделить следующие:
- неадекватный спектр препарата (активность in vitro не совпадает с активностью in vivo);
- неадекватная широта спектра (не перекрывает всех возможных возбудителей);
- неадекватная МПК в крови и тканях;
- невозможность создания эффективной концентрации в очаге: абсцесс, инородное тело, биопленки и т. д.;
- проявление антагонизма или несовместимости с другими антибиотиками или другими препаратами;
- суперинфекция: бактериальная или грибковая;
- заболевания, не связанные с бактериальной инфекцией: вирусные, грибковые, риккетсии, и т. д.;
- лечение колонизации, а не инфекционного процесса;
- лекарственные осложнения.
В свази с ограниченным объемом настоящего руководства вынужденно были рассмотрены лишь наиболее общие принципы антибактериальной терапии сепсиса, возможные причины неудач, возникающие в ходе лечения. Имеющаяся к настоящему времени довольно обширная, хотя и разрозненная, литература должна помочь читателю ориентироваться в сложных, динамичных взаимоотношениях микроорганизма, антибиотика и макроорганизма, ибо только правильно оценив все «за» и «против» можно выбрать правильную стратегию лечения.
Шляпников С.А.
Опубликовал Константин Моканов
