Разрезы, применяемые для вскрытия флегмон ладони:
а — флегмоны тенара и срединного ладонного пространства: 1 — разрез по Iselin, 2 — по Канавелу, 3, 4 — по Войно-Ясенецкому; б — флегмона срединного ладонного пространства: 1 — разрез по Iselin, 2 — по Пику (пунктиром обозначена проекция пространства на коже ладони); в — разрез по Канавелу (пунктиром обозначен разрез для вскрытия флегмоны, распространившейся на предплечье)
Поверхностные флегмоны срединного ладонного пространства вскрывают разрезом в центральной части ладони по ее средней линии. Рассекают кожу и апоневроз, который, как правило, отечный и тусклый. Резко измененный, некротизированный апоневроз необходимо иссечь в пределах здоровых тканей.
Глубокие флегмоны срединного ладонного пространства (подсухожильные) вскрывают аналогичным образом. После рассечения ладонного апоневроза манипуляции необходимо осуществлять тупым путем, опасаясь повреждения ладонных артериальных дуг. При необходимости можно прибегнуть к перевязке сосудов. Трубчатые дренажи проводят в поперечном направлении ладони через контрапертуры.
При флегмонах срединного ладонного пространства, осложненных прорывом гноя на предплечье через карпальные каналы, A. Kanavel рекомендует зигзагообразный разрез, который позволяет не только дренировать гнойные затеки в срединном ладонном пространстве, но и эвакуировать гной из пространства Пирогова после рассечения ладонной поперечной связки запястья.
Флегмоны фасциально-клетчаточного пространства гипотенара вскрывают линейным разрезом в месте наиболее выраженной флюктуации и гиперемии. Гнойно-некротическую полость после опорожнения дренируют тонкой трубкой.
При вскрытии флегмоны тенара необходимо остерегаться повреждения ветви срединного нерва, пересечение которой значительно ограничит функцию кисти. М. Iselin рекомендует с этой целью применять разрез длиной 3-4 см, проходящий по первой межпальцевой складке. После рассечения кожи и клетчатки тупым путем осторожно проникают по межкостной мышце в пространство тенара, гнойник опорожняют и дренируют. Кисть фиксируют в функционально выгодном положении с некоторым отведением I пальца. Эвакуация гнойного содержимого при разрезе Iselin вполне удовлетворительная.
К недостаткам метода следует отнести образование грубой рубцовой ткани в первом межпальцевом промежутке с последующим ограничением функции кисти из-за нарушения отведения I пальца.
По Kanavel флегмону тенара вскрывают разрезом, проводимым несколько кнаружи от кожной складки, отграничивающей тенар от срединной части ладони. Протяженность разреза зависит от зоны выраженной флюктуации, истончения и изменения кожи. Обычно нижняя граница разреза на 2—3 см не доходит до дистальной кожной складки запястья. После рассечения кожи и клетчатки дальнейшие манипуляции осуществляются тупым путем. Осторожно проникая пальцем в глубину к мышце, приводящей I палец кисти, ликвидируют все гнойные затеки и карманы.
Флегмону можно вскрыть и с тыльной поверхности кисти из-за опасности повреждения лучевой артерии. A. Kanavel предложил проводить разрез в непосредственной близости от I пястной кости. Осторожно расслаивая межкостную мышцу, проникают к мышце, приводящей I палец кисти, и опорожняют гнойную полость. Эвакуация гнойного содержимого при тыльных доступах несколько ограничена из-за препятствия, которое создают мышцы первого межкостного промежутка.
Комиссуральные флегмоны вскрывают линейными разрезами соответствующих межкостных промежутков.
Разрез длиной около 2—3 см производят параллельно оси кисти. При необходимости следует сделать дополнительный разрез в соседнем комиссуральном пространстве. В случаях распространения воспалительного процесса через комиссуральные пространства на тыльную поверхность кисти через дополнительный разрез на тыле кисти дренируют гнойные затеки.
Дренирование комиссуральной флегмоны кисти
При прорыве гноя в срединное ладонное пространство разрез продолжают в проксимальном направлении, рассекают апоневроз и ликвидируют гнойные затеки.
Комиссуральные флегмоны можно вскрывать также дугообразными разрезами в дистальном отделе ладони у основания пальца в соответствующем комиссуральном пространстве.
В.К. Гостищев
Опубликовал Константин Моканов
