A. Поддерживается по крайней мере 2 исследованиями I уровня.
B. Поддерживается только одним исследованием I уровня.
C. Поддерживается исследованиями II уровня.
D. Поддерживается исследованиями III уровня.
E. Поддерживается доказательствами IV или V уровня.
Коррекция нарушений транспорта кислорода при сепсисе
Оптимизация транспорта кислорода при сепсисе достигается с помощью двух направлений терапии: гемодинамической и респираторной поддержки.
Гемодинамическая поддержка при тяжелом сепсисе и септическом шоке
Основной целью гемодинамической поддержки при тяжелом сепсисе и септическом шоке является восстановление эффективного кровоснабжения тканей и вследствие этого — нормализация клеточного метаболизма. При гиповолемическом или кардиогенном шоке гипотензия и нарушения микроциркуляции и функции клеток обусловлены прежде всего снижением сердечного выброса. Патофизиологическая ситуация при тяжелом сепсисе и септическом шоке намного более сложная. В этих случаях нарушения тканевого кровотока связаны главным образом с микроциркуляторными расстройствами на фоне перераспределения системного кровообращения при нормальном или даже повышенном сердечном выбросе.
Кроме потери нормальной функции микроциркуляции, повреждения клеток при сепсисе связаны с цитотоксическим воздействием взрывного медиатоза с вовлечением в процесс многочисленных гуморальных факторов (включая цитокины, оксид азота, активаторы эндотелия, кислородные радикалы и т. д.). Поэтому септический шок в отношении конечной эффективности коррекции нарушений гемодинамики на различном уровне представляет намного более сложную проблему по сравнению с другими видами шока, при которых только гипоперфузия является основным этиопатогенетическим фактором ухудшения транспорта кислорода.
Клинико-инструментальные критерии нарушений кровоснабжения тканей при септическом шоке
Клинические признаки. Основной диагностический признак септического шока (СШ) — артериальная гипотензия (снижение АД ниже 70 мм рт. ст. для взрослых). Эта гипотензия приводит к нарушению функций других органов: ЦНС, почек (олигоурия, гиперкреатининемия), печени (увеличение активности и уровня трансаминаз в крови, гипербилирубинемия), желудочно-кишечного тракта (парез, кишечная недостаточность).
Определение насыщения кислородом смешанной венозной крови (SvО2)
Определение SvО2 возможно при катетеризации легочной артерии с помощью катетера Swan — Ganz. (При этом следует учитывать, что одним из важнейших и оправданных показаний для применения катетера Swan — Ganz является именно ведение в ОИТ больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком.)
Величина SvO2 зависит от сердечного выброса, потребления кислорода, концентрации гемоглобина и насыщения кислородом артериальной крови. SvО2 весьма значимый показатель системного транспорта кислорода и адекватности сердечного выброса. Снижение SvО2 — ранний показатель неадекватности сердечного выброса, выявляемый еще до появления признаков снижения системного потребления кислорода.
Концентрация лактата в крови
Гиперлактатемия (концентрация молочной кислоты >2 мэкв/л) служит показателем усиления анаэробного клеточного метаболизма, обусловленного гипоперфузией. Следует отметить, что гиперлактатацидемия не всегда коррелирует с изменениями показателей гемоперфузии и не во всех случаях уменьшается при оптимизации доставки кислорода.
Повышение концентрации лактата крови при сепсисе может быть обусловлено не системной гипоперфузией, а лишь клеточной метаболической недостаточностью, причем с неравномерным распределением в различных органах. В частности, гиперпродукция молочной кислоты в легочной ткани является важной характеристикой острого повреждения легких (ОПЛ) и острого респираторного дистресс-синдрома. Однако гиперлактатемия — демонстративный и значимый критерий тяжести и прогноза при сепсисе и септическом шоке, причем прогностическая ценность этого показателя намного выше, чем других параметров транспорта кислорода.
Гельфанд Б.Р., Мамонтова О.А., Гельфанд Е.Б.
Опубликовал Константин Моканов
