Основной целью инфузионной терапии у больных сепсисом является поддержание адекватного кровоснабжения тканей. Это положение подтверждено многочисленными доказательствами IV и V уровней. Именно инфузионная терапия принадлежит к первоначальным мероприятиям поддержания гемодинамики и, прежде всего, сердечного выброса (доказательства II и III уровней).
Более того, во многих ситуациях повышение преднагрузки под влиянием инфузионной терапии при сохранении резерва сократительной функции миокарда (гетеро- и гомеотропного механизмов сократимости) способствует коррекции артериальной гипотензии, существенному повышению сердечного выброса и, следовательно, оптимизации доставки кислорода.
При тяжелом сепсисе, особенно при септическом шоке, возникает абсолютная или относительная гиповолемия как следствие потерь жидкости, перераспределения циркулирующего объема крови с централизацией кровообращения и синдрома «капиллярной утечки». Именно поэтому инфузионная терапия за счет увеличения ОЦК и преднагрузки быстро приводит к повышению сердечного выброса. Объем инфузионной терапии при сепсисе и СШ не может быть определен без комплексной оценки реакции гемодинамики на инфузию (реакция АД, ЦВД, частота сердечных сокращений, мочеотделение).
Особое значение в этих случаях имеет динамическое определение центрального венозного давления (ЦВД). Хорошим ориентиром служит проверка реакции ЦВД на дозированные порции вводимой жидкости (проба с объемной нагрузкой или правило «5—2 см вод. ст.»). Больному в течение 10 мин инфузируют тест-дозу жидкости: 200 мл при исходном ЦВД 8 см вод. ст.; 100 мл — при ЦВД в пределах 8-10 см вод. ст.; 50 мл — при ЦВД 14 см вод. ст. Реакцию оценивают, исходя из правила «5 и 2 см вод. ст.»: если ЦВД увеличилось более чем на 5 см, инфузию прекращают и решают вопрос о целесообразности инотропной поддержки, поскольку такое повышение свидетельствует о срыве механизма регуляции сократимости Франка—Старлинга.
Если повышение ЦВД меньше 2 см вод. ст. — это подтверждение гиповолемии и показание для дальнейшей инфузионной терапии без необходимости инотропной терапии. Увеличение ЦВД в интервале 2 и 5 см вод. ст. - дальнейшее проведение инфузионной терапии под контролем показателей гемодинамики. При наличии катетера в легочной артерии и возможности измерения легочного артериального давления реакцию оценивают по правилу «7—3 мм рт. ст.».
Несмотря на определенные разногласия о целесообразности катетеризации легочной артерии при ведении больных с септическим шоком, следует признать, что определение параметров легочного артериального давления и легочного капиллярного давления заклинивания, а также сердечного выброса с помощью катетера Swan—Ganz значительно расширяют возможности мониторного контроля и оценки эффективности гемодинамической терапии.
Более того, этот контроль является одним из дополнительных факторов, способствующих повышению эффективности лечения и, следовательно, благоприятного исхода у больных с септическим шоком (доказательства III уровня). Показания для катетеризации легочной артерии в этих случаях — повышение ЦВД при проведении инфузионной терапии, что требует оценки давления наполнения для левого желудочка (коррелирует с легочным конечно-диастолическим давлением и давлением заклинивания в легочной артерии).
Гельфанд Б.Р., Мамонтова О.А., Гельфанд Е.Б.
Опубликовал Константин Моканов
