Инфекционные заболевания детей

Неоперативное лечение ПМР эффективно в большинстве случаев и состоит из четырех этапов: (1) диагностика, (2) профилактика инфекции, (3) лечение функциональных нарушений мочеиспускания и (4) наблюдение за больным. Диагностика была описана выше.

Диагноз ПМР ставится с помощью МЦУГ с контрастным веществом или с изотопом. Большую осторожность следует соблюдать, чтобы избежать возникновения или усиления рефлюкса в связи с техническими особенностями проведения обследования. Контрастное вещество с температурой тела ребенка, не слишком концентрированное, вводят в мочевой пузырь через тонкий катетер под умеренным давлением, без анестезии.

Под пузырно-мочеточниковым рефлюксом подразумевается ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник. Хотя ПМР известен с конца XIX века, однако только в последние 4 десятилетия стала очевидной клиническая важность этой проблемы.

Обследование. Хотя у многих пациентов ИМТ протекает довольно легко, тем не менее детский хирург всегда должен иметь в виду ряд факторов риска, связанных с ИМТ. Прежде всего известно, что примерно у 50% детей с ИМТ в возрасте до 12 лет обнаруживаются аномалии мочевой системы: пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) — в 35% случаев, обструктивные аномалии — в 8% и необструктивное поражение без рефлюкса — в 7%.

В любом возрасте, за исключением периода новорожденности, ИМТ у девочек встречается чаще, чем у мальчиков. И у тех и у других с возрастом частота ИМТ растет. Если мальчики имеют один ранний пик заболеваемости — в периоде новорожденности, то у девочек отмечаются два пика: один в возрасте от 3 до 6 лет и другой — в начале половой жизни.

Диагностика. Хотя клинические симптомы — очень важный показатель наличия инфекции мочевого тракта (ИМТ) у детей, однако этот диагноз обязательно должен быть подтвержден микроскопическим анализом мочи и количественным исследованием посевов при условии правильного забора мочи для анализов.

Анализ раннего опыта хирургического лечения НЭК показывает, что наиболее четко очерченным показанием к операции был пневмоперитонеум. В редких случаях дети оперировались при наличии лишь пневматоза кишечника. Вмешательство при этом предпринималось в надежде предотвратить перфорацию. Однако все пациенты умирали, и от подобной тактики хирурги отказались, поскольку невозможно было определить во время операции, при отсутствии перфорации или очевидного некроза, какая часть кишечника требует резекции.

При анализе 53 случаев пневмоперитонеума у новорожденных выявлено, что у 32 детей (60%) причиной его был НЭК. В 3 наблюдениях отмечалась перфорация желудка, в 4 — перфорация язвы 12-перст-ной кишки, в 5 — изолированная перфорация подвздошной кишки без других проявлений НЭК. У двух пациентов произошла перфорация толстой кишки на фоне обструкции, связанной с мекониевой пробкой.

Исследование с барием не должно производиться у больных с выявленным газом в свободной брюшной полости. Однако в тех случаях, когда рентгенологическая картина не ясна, либо когда подозревается мальротация (заворот) или аганглиоз, показана ирригография с барием. Необходимо подчеркнуть важность, но в то же время и трудность, дифференциальной диагностики между НЭК и заворотом при использовании этого метода.

Расширение кишечника — наиболее часто встречающийся симптом, обнаруженный у 18 из 24 обследованных больных с НЭК. Наличие множественных расширенных кишечных петель является признаком частичной кишечной непроходимости.

Первое сообщение о развитии НЭК после операций касалось троих пациентов, которым было произведено вмешательство по поводу комбинированного порока сердца с использованием искусственного кровообращения и глубокой гипотермии. А первая публикация о НЭК в периоде новорожденности, как осложнении после операций при разнообразных аномалиях, относится к 1980 году.

Среди разнообразия микроорганизмов, играющих этиологическую роль в отношении НЭК, значение имеет не только патогенная, но и нормальная флора кишечника новорожденных, которая может становиться патогенной и инвазивной. Возбудители могут быть объединены в две основные группы, порой взаимно перекрещивающиеся: во-первых, те, что вызывают неэпидемический НЭК, и, во-вторых, микроорганизмы, с которыми связано возникновение эпидемического или очагового заболевания.