Раздел медицины:
Сердечно-сосудистая хирургия

Выявление и лечение осложнений инфаркта миокарда: нарушения проводимости

2998 0
При остром коронарном синдроме с подъёмом сегмента ST возможны любые нарушения проводимости: синоатриальные блокады, нарушения АВ-проводимости, блокады ножек пучка Гиса. Отмечают также любые сочетания блокад. 
  • При ИМ нижней локализации чаще наблюдают синоатриальные и АВ-блокады (проксимальные) поскольку кровоснабжение синусного и АВ-узлов происходит в основном из системы правой коронарной артерии или огибающей ветви. 
  • При ИМ передней локализации более распространены дистальные АВ-блокады и нарушения внутрижелудочковой проводимости, в связи с тем что пучок Гиса и волокна Пуркинье получает питание, как правило, из ветви передней межжелудочковой артерии.
Даже короткие пароксизмы мономорфной и тем более полиморфной ЖТ связаны с повышением риска устойчивой ЖТ и фибрилляции желудочков.

Короткие пароксизмы ЖТ обычно не сопровождаются нарушением гемодинамики, и специальную антиаритмическую терапию при них не проводят. Следует контролировать содержание электролитов в крови, осуществлять адекватную терапию ИМ (восстановление коронарного кровотока, лечение сердечной недостаточности).

Купирование устойчивой ЖТ, сопровождающейся нарушением гемодинамики, артериальной гипотензией, развитием ангинозного приступа (обычно при частоте более 150 в минуту), аналогично лечению фибрилляции желудочков. Если больной в сознании, необходим короткий внутривенный наркоз. Возникновение устойчивой ЖТ в поздние сроки заболевания (после 48 ч) связано со значительным увеличением риска жизнеугрожающих аритмий, и в таких ситуациях даже при отсутствии рецидива ЖТ показаны антиаритмическая терапия и электрофизиологическое исследование.

При устойчивой ЖТ, хорошо переносимой пациентом (обычно при частоте менее 150 в минуту), показана менее агрессивная тактика. Лечение начинают с назначения лидокаина внутривенно болюсно в дозе 1-1,5 мг/кг массы тела, далее каждые 5-10 мин вводят препарат по 0,5-0,75 мг/кг массы тела до суммарной дозы 3 мг/кг массы тела с последующей инфузией со скоростью 2-4 мг/мин. При неэффективности данной схемы можно использовать прокаинамид (новокаинамид) по 20-30 мг/мин в/в (до 17 мг/кг массы тела), далее проводят инфузию в дозе 1-4 мг/мин. Если и в этом случае сохраняется ЖТ, назначают амиодарон внутривенно в дозе 150 мг за 10 мин с последующей инфузией 360 мг за 6 ч, далее внутривенное введение данного препарата со скоростью 0,5 мг/мин. При отсутствии эффекта антиаритмиков показана синхронизированная с зубцом R кардиоверсия, начиная с разряда 100 Дж.

При рефрактерной ЖТ корригируют содержание электролитов в крови, назначают β-адреноблокаторы. Оправдана "агрессивная" тактика раннего проведения инвазивных вмешательств (ТБКА или коронарного шунтирования).

Однако эти различия не абсолютны, и независимо от локализации ИМ возможны любые нарушения проводимости. АВ-блокады высокой степени (II-III), нарушения внутрижелудочковой проводимости (блокады ножек пучка Гиса), развивающиеся при остром ИМ, считают неблагоприятным прогностическим признаком, они часто бывают признаком значительного поражения сердца.

Тактика лечения нарушений проводимости зависит от двух факторов:
  • Влияния на гемодинамику.
  • Потенциальной угрозы развития полной поперечной блокады и асистолии. 
В зависимости от локализации АВ-блокады разделяют на проксимальные и дистальные. От вида АВ-блокады зависит прогноз и лечебная тактика (табл. 1).

Таблица 1
Различия между проксимальной и дистальной АВ-блокадами
ХарактеристикаПроксимальная АВ-блокадаДистальная АВ-блокада
Локализация блокады

Локализация инфаркта

Артерия, связанная с развитием ИМ

Преобладающий тип АВ-блокады

Признаки, предшествующие развитию АВ-блокада III степени

Замещающий ритм

Источник

Ширина QRS

Частота ритма

Стабильность ритма

Продолжительность блокады

Смертность




Временная ЭКС




Постоянная ЭКС
АВ-соединение


Чаще нижнезадняя


Правая коронарная (90%), огибающая (10%) артерии

I-II степени типа Мобитц I


АВ-блокада I-II степени, Мобитц I






Проксимальный (пучок Гиса)

Менее 0,12 с

45-60 в минуту

Ритм стабилен, асистолия развивается редко

Обычно преходящая (2-3 сут)


Низкая, если нет артериальной гипотензии и/или сердечной недостаточности


Необходима редко; показана при брадикардии, сочетающейся с левожелудочковой недостаточностью, синкопами, стенокардией

Почти никогда не проводят в связи с преходящим характером АВ-блокады
Ветви пучка Гиса


Чаще переднеперегородочная


Септальная перфорирующая в передней нисходящей артерии

II степень типа Мобитц II, III степень


Внутрижелудочковая блокада






Дистальный (ножки пучка Гиса)

Более 0,12 с

Часто менее 30 в минуту

Ритм часто нестабилен, риск развития асистолии высокий

Обычно преходящая, но может длительно сохраняться

Высокая вследствие большого размера ИМ, осложняющегося сердечной недостаточностью или желудочковыми аритмиями

Показана при переднем ИМ и острой бифасцикулярной блокаде



Показана при АВ-блокаде высокой степени в сочетании с внутрижелудочковой блокадой


Атропин при нарушении проводимости используют в следующих случаях: синусовой брадикардии, синоатриальных блокад или АВ-блокад II степени типа Мобитц I, сопровождающихся артериальной гипотензией, ишемией миокарда, развитием или утяжелением сердечной недостаточности, а также выскальзывающими желудочковыми аритмиями. Атропин вводят внутривенно по 0.3-0,5 мг, по необходимости - повторно с интервалами 5-10 мин до суммарной дозы 1,5-2 мг. 

Показания для временной ЭКС во время острой стадии ИМ:
  • Устойчивая к медикаментозной терапии синусовая брадикардия.
  • АВ-блокада II степени типа Мобитц II.
  • АВ-блокада III степени.
  • Перемежающаяся блокада ножек пучка Гиса или блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с перемежающейся блокадой ветвей левой ножки пучка Гиса (независимо от давности).
  • Впервые возникшая (либо неопределенной давности) двухпучковая блокада.
  • Блокада левой или правой ножки пучка Гиса в сочетании с АВ-блокадой I степени.
Показания для имплантации постоянного ЭКС после ИМ:
  • Постоянная дистальная (на уровне пучка Гиса и волокн Пуркинье) АВ-блокада II степени с блокадой ножки пучка Гиса.
  • Постоянная полная дистальная (на уровне пучка Гиса и волокон Пуркинье) АВ-блокада.
  • Преходящая АВ-блокада II или III степени в сочетании с блокадой ножек пучка Гиса.
  • Постоянная проксимальная (на уровне АВ-соединения) АВ-блокада II или III степени.

Шахнович Р.М.
Острый коронарный синдром
Похожие статьи
показать еще
 
Категории