Раздел медицины:
Сердечно-сосудистая хирургия

Ведение больных с особенными типами инфаркта

2242 0

Инфаркт ПЖ

Диагностика инфаркта ПЖ имеет важное значение, поскольку это заболевание может проявляться кардиогенным шоком, но стратегия лечения отличается от таковой при шоке в результате тяжелой дисфункции ЛЖ. ИМ ПЖ можно заподозрить при наличии специфической клинической триады, когда гипотензию, чистые легочные поля и повышение давления в яремных венах отмечают у пациентов с инфарктом нижней локализации. Элевация сегмента ST в отведении V 4 R позволяет заподозрить инфаркт ПЖ; регистрацию ЭКГ в этом отведении нужно обязательно осуществлять во всех случаях шока, а возможно, рутинно. Появление зубцов Q и элеваций сегмента ST в отведениях V 1–3 , отрицательных зубцов Т в этих отведениях также позволяет заподозрить диагноз инфаркта ПЖ. При эхоКГ-исследовании типичными для инфаркта ПЖ являются такие признаки: дилатация, гипокинез или акинез ПЖ, дилатация правого предсердия, появление выраженной трикуспидальной регургитации в результате дилатации трикуспидального кольца (рис. 1.36).

Рис. 1.36. Трикуспидальная регургитация (импульсноволновая допплерография)

Когда инфаркт ПЖ играет роль в возникновении гипотензии или шока, важно поддерживать преднагрузку ПЖ. Если это возможно, желательно избегать применения средств с вазодилатирующим действием, в частности опиоидов, нитратов, диуретиков и ингибиторов АПФ. Во многих случаях эффективной является внутривенная нагрузка жидкостью. Инфаркт ПЖ часто осложняется фибрилляцией предсердий. Это нарушение ритма нужно быстро устранять кардиоверсией, поскольку предсердие вносит существенный вклад в наполнение ПЖ. Подобным образом в случае возникновения блокады сердца следует осуществить двухкамерную кардиостимуляцию, невзирая на повышение риска индуцируемой катетером фибрилляции желудочков. Некоторому сомнению подвергали эффективность фибринолитической терапии при инфаркте ПЖ, но она бесспорно показана у пациентов с гипотензией. Другой возможный путь — прямая ЧТКА, способная быстро улучшить показатели гемодинамики.

ИМ у больных сахарным диабетом

Приблизительно четвертая часть всех пациентов с ИМ болеет сахарным диабетом, в дальнейшем этот показатель может увеличиться. Следует отметить, что пациенты с сахарным диабетом могут обращаться с атипичными симптомами, достаточно частым осложнением у них является СН. У пациентов с ИМ на фоне сахарного диабета смертность вдвое выше, чем у пациентов без диабета (рис. 1.37).

Несмотря на тот факт, что лишь немногие из препаратов, применяемых в острый период ИМ, прямо противопоказаны больным сахарным диабетом, приходится признать, что пациенты с диабетом в реальной практике не получают такого же активного лечения, как другие больные с острым ИМ. Между тем диабет не является противопоказанием для проведения фибринолитической терапии, даже при ретинопатии. Более того, применение блокаторов β-адренорецепторов и ингибиторов АПФ у них может быть даже более эффективным, чем у пациентов без диабета, а риск возникновения осложнений незначителен по сравнению с пользой лечения (рис. 1.38).

 

 1.37.jpg

Рис. 1.37. Влияние сахарного диабета на прогноз при остром ИМ

 

 1.38.jpg

Рис. 1.38. Эффективность применения блокаторов β-адренорецепторов при сочетании сахарного диабета и острого ИМ

Острая фаза заболевания часто характеризуется ухудшением контроля метаболических показателей, а гипергликемия является независимым предиктором смертности. Показано, что строгий контроль уровня гликемии путем внутривенного применения смеси глюкоза–инсулин как у больных с диабетом I, так и II типа с последующей терапией множественными дозами инсулина способен уменьшить летальность при длительном наблюдении.

М.И. Лутай, А.Н. Пархоменко, В.А. Шумаков, И.К. Следзевская "Ишемическая болезнь сердца"

Похожие статьи
показать еще
 
Категории