Раздел медицины:
Сердечно-сосудистая хирургия

Острый коронарный синдром. Диагностика инфаркта миокарда

3527 0

Клиническая диагностика

Клиническая картина ИМ зависит от локализации и величины очага поражения, распространения некроза в глубину сердечной мышцы, наличия осложнений и от состояния больного до развития ИМ. По локализации очага поражения различают инфаркт миокарда передний, нижней, боковой стенки и правого желудочка.

При переднеперегородочном ИМ поражение сердечной мышцы более обширное, болевой синдром и изменения ЭКГ сохраняются дольше, чаще развиваются сердечная недостаточность, аневризма сердца. Для нижнего ИМ характерны локализация боли в надчревной области, брадикардия и артериальная гипертензия, нарушения проводимости на уровне А-в-соединения, протекающие относительно благоприятно, часто наблюдается распространение на правый желудочек. Изолированный ИМ боковой стенки встречается редко.

Распространение некроза на правый желудочек чаще наблюдается при заднеперегородочном, заднебоковом и реже — при переднеперегородочном инфаркте.

При развитии ИМ у больных возникает выраженная загрудинная боль давящего или сжимающего характера с широкой иррадиацией в левую руку, плечо, лопатку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область, которая не купируется приемом нитроглицерина и длится более 15 мин (классическое начало). Боль иногда бывает настолько сильная, что больной мечется по постели или «катается» по полу. Бывает и менее интенсивная боль.

Чаще она сопровождается вегетативными проявлениями: выступает обильный холодный пот, появляется тошнота, рвота, расстройство желудка, выраженная слабость, помутнение сознания, вплоть до его потери. Для ишемической боли характерны: иррадиация в шею, спину, нижнюю челюсть, левую (реже правую) руку, угол левой лопатки, эпигастрий. Это классический болевой вариант начало инфаркта. Такой вариант ИМ чаще встречается у пациентов среднего возраста. Известны и другие вариации болей.

ИМ может начинаться с болей:
• в лопатке (в сердце менее интенсивные, или они могут появляться позднее);
• в левой руке (во всей руке или только в кисти, предплечье, локтевом суставе, плече, плечевом суставе) (периферическая форма);
• в верхнегрудном отделе позвоночника (верхнепозвоночная форма);
• в нижней челюсти, зубах, ушах (нижнечелюстная и ушная формы);
• в глотке, гортани (гортанно-глоточная форма).
Различают следующие варианты ИМ:

Абдоминальный (гастралгический) вариант ИМ

Чаще встречается при нижней локализации ИМ. Сложность диагностики состоит в том, что при обычном течении ИМ относительно часто наблюдаются рвота и выраженный метеоризм, которые в сочетании с болевым синдромом в области живота могут симулировать острые хирургические заболевания органов брюшной полости. Иногда такие больные поступает в хирургические отделения, где подвергаются оперативному вмешательству. При абдоминальном варианте ИМ дифференциальную диагностику проводят обычно с прободной язвой желудка или 12-перстной кишки, пищевой токсикоинфекцией, острыми панкреатитом, холециститом, кишечной непроходимостью. Особенно трудна диагностика ИМ бывает при сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

Для этого варианта развития болезни характерно сочетание боли в верхних отделах живота с диспептическими расстройствами: тошнотой, неоднократной рвотой, не приносящей облегчения, икотой, отрыжкой, парезом желудочно-кишечного тракта, вздутием живота. Нередко таким больным выставляется диагноз острого отравления с последующим обильным промыванием желудка.


При абдоминальном варианте брюшная стенка в верхних отделах живота может быть напряжена и нередко болезненна при пальпации. Сложность диагностики усугубляется возможными изменениями ЭКГ при тяжелом остром панкреатите, схожими с имеющимися при диафрагмальном ИМ.

Резкие расстройства гемодинамики при инфаркте могут сопровождаться тромбозом мезентериальных сосудов с некрозами кишечника и перитонитом. В этих случаях лечения больного должно проводиться совместно с хирургами.

Основными условиями распознавания абдоминального варианта начала ИМ являются хорошо собранный анамнез, тщательное сопоставление и анализ его данных, а также результатов клинического, лабораторного и ЭКГ-методов исследования. Особое значение имеет ЭКГ. Следует считать правилом то, что у каждого больного с абдоминальным болевым синдромом необходимо снимать ЭКГ, а в сомнительных случаях — повторное.

Если клиническая картина «острого живота» вызывает какие-либо сомнения, особенно у лиц пожилого возраста, врач должен прежде всего исключить ИМ. В таких случаях оправданной является выжидательная тактика, так как при дальнейшем наблюдении выявляются симптомы, характерные для ИМ, с типичной иррадиацией болей, изменениями сердца, а также ЭКГ-изменения.

Аритмический вариант инфаркта

Нарушение сердечного ритма возникает почти у всех больных с ИМ. Однако наличие даже самых тяжелых аритмий не дает основания для диагностики аритмического варианта инфаркта. При аритмическом варианте инфаркта в клинической картине должны превалировать нарушения сердечного ритма и обусловленные ими симптомы. Наиболее часто регистрируется наджелудочковая или желудочковая пароксизмальная тахикардия, реже мерцание и трепетание предсердий, А-в-блокада высокой степени. Боли при этом могут отсутствовать или быть не ярко выраженными.

Возможна потеря сознания из-за нарушения мозгового кровообращения. Аритмическому варианту может сопутствовать выраженная артериальная гипотония, вплоть до аритмогенного шока, или острая сердечная недостаточность. Такой вариант ИМ часто встречается у пожилых людей, перенесших болезнь в прошлом. У больных ИМ при атеросклерозе или даже при неизменных мозговых артериях снижение ударного объема при тахиаритмии в сочетании с гипотонией может вызвать ухудшение мозгового кровообращения с развитием ишемического инсульта.

К аритмическому варианту могут быть отнесены и случаи малосимптомного течения ИМ, когда в клинической картине на первый план выступает мерцание предсердий, медленные узловые и желудочковые тахикардии, нарушение атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости без других выраженных симптомов.

Астматический вариант инфаркта

Ведущие жалобы больного — приступы удушья, одышки, чувства нехватки воздуха, т.е. клиника острой левожелудочковой недостаточности (сердечная астма или отек легких). Боли могут отсутствовать или же быть незначительны, и пациент не фиксирует на них внимание врача. Такой вариант встречается обычно у пожилых людей при повторном ИМ, часто с аневризмой левого желудочка или АГ. Астматический вариант наблюдается примерно у 20% больных.

Нестеров Ю.И.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории