Раздел медицины:
Сердечно-сосудистая хирургия

Осложнения острого Q-образующего инфаркта миокарда

3080 0
Ранние осложнения:
• кардиогенный шок (рефлекторный и истинный);
• аритмии: фибрилляция желудочков, экстрасистолия, параксизмальная желудочковая тахикардия, мерцание предсердий, атриовентрикулярная блокада разной степени и др.;
• острая сердечная недостаточность (сердечная астма, отек легких);
• разрыв сердца;
• аневризма левого желудочка;
• тромбоэмболии (в малый и большой круг кровообращения);
• со стороны желудочно-кишечного тракта: парез желудка и/или кишечника, эрозии и язвы желудка с острым кровотечением;
• постинфарктный перикардит;
• парез мочевого пузыря с острой задержкой мочеиспускания;
• синдром Дресслера;
• различные проявления психических нарушений.

Истинный кардиогенный шок (КШ). КШ — клинический синдром, характеризующийся снижением сердечного выброса при нормальном объеме циркулирующей крови, как следствие, длительным падением тканевой перфузии и генерализованным нарушением функции клеток. КШ развивается при выключении из пропульсимной функции 40% и более массы миокарда ПЖ. У 5-15% больных инфарктом нарушения сократительной функции сердца достигают критической величины, когда имеющийся уровень кровообращения не способен адекватно поддерживать перфузию жизненно важных органов и тканей.

Факторы риска развития КШ:
• возраст старше 65 лет;
• низкая фракция изгнания ЛЖ (меньше 35%) — наиболее важный фактор;
• обширный инфаркт;
• сахарный диабет в анамнезе;
• повторный инфаркт.

Прогноз таких больных плохой, летальность составляет от 63 до 72%.

Клиническая картина КШ: снижение систолического АД ниже 90 мм рт. ст. не менее 30 мин, пульсовое АД 20 мм рт. ст. и менее, олигурия (диурез менее 50 мл/ч) или анурия, периферические признаки — нарушение сознания, бледно-землистые и холодные на ощупь кожные покровы, обильное потоотделение, цианоз губ, заторможенность, слабый и частый пульс, картина развернутого отека легких. Критерием тяжести и прогноза при шоке является уровень «ответа» на введение прессорных препаратов. Отсутствие реакции со стороны сосудистой системы в ответ на адекватно проводимое лечение позволяет предположить ареактивную форму КШ.

Другой разновидностью является шок при некрозе правого желудочка. Он развивается у больных с нижними ИМ. Клиническими симптомами являются: снижение АД, отсутствие влажных хрипов в легких и набухание шейных вен. Дополнительные диагностические признаки могут быть получены при ЭхоКГ, где выявляются дилатация правого желудочка и зоны асинергии.

Неотложная помощь при КШ. Всем больным необходимо обеспечить подачу кислорода через носовой катетер. С целью стабилизации гемодинамики, проводится инфузия прессорных препаратов.

Норадреналин показан больным при систолическом АД ниже 70 мм рт. ст. Начальная доза его составляет 0,5-1 мкг/мин в/в капельно на 250-500 мл изотонического раствора или полиглюкина, далее доза титруется до достижения эффекта. Препарат вызывает периферическую вазоконстрикцию за счет стимуляции р-адренорецепторов.

Допамин (дофамин) непосредственно стимулирует в-адренорецепторы и опосредованно — л-адренорецепторы. Назначается в дозе 4-5 мкг/кг в 1 мин в/в капельно с последующим (при необходимости) повышением дозы (допустимая доза 400-800 мг). В случае рефрактерного, к обычной терапии КШ допамином к лечению следует добавить 1-2 мл 0,2% раствора норадреналина.


Добутамин назначается в дозе 250 мг (20 мл) в/в капельно на 250 мл физраствора или полиглюкина.

Используя прессорные препараты, необходимо стремиться к увеличению сердечного индекса выше 2 л/мин/м2, повышению АД до 100-110 мм рт. ст. увеличению диуреза, ЧСС <100 в мин.

При менее выраженной артериальной гипотензии больные неплохо реагируют на в/в введение добутамина либо дофамина на 250 мл реополиглюкина.

При подозрении ИМ правого желудочка (при нижней локализации инфаркта) вводят 200 мл плазмозамещающих растворов (физиологический раствор или реополиглкжин).

Принимают решение о целесообразности начала тромболитической терапии. Следует отметить, что эффективность ее в этих случаях меньшая. Не следует принимать в-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды, глюкокортикоиды.

Проводится катетеризация легочной артерии (для исследования параметров центральной гемодинамики). Остаются в силе такие общие подходы к лечению ИМ, как кислородотерапия, обезболивание, назначение аспирина, коррекция метаболических нарушений, электролитного баланса, вспомогательное дыхание, контрпульсация, реваскуляризация.

Основное направление ведения больных с КШ — подготовка и скорейшее проведение коронароангиопластики и стентирования инфаркт-связанной артерии. По показаниям с целью стабилизации гемодинамики проводится внутриаортальная баллонная контропульсация.

Рефлекторный шок. Обусловлен рефлекторными нарушениями, вызывающими изменения сосудистого тонуса в ответ на болевой синдром. У таких больных достаточный и быстрый эффект достигается своевременным и достаточным обезболиванием и введением сосудистых средств. Рефлекторный шок чаще видят врачи «скорой помощи», оказывающие неотложную помощь.

Аритмический шок. Развитие этого вида шока связано с возникновением нарушения ритма. Чаще это желудочковая пароксизмальная тахикардия и полная поперечная блокада. Необходимо экстренное купирование аритмии — электрическая кардиоверсия или электрическая стимуляция сердца.

Острая сердечная недостаточность. Отек легких (ОЛ) — самое частое (у 12-20% пациентов) осложнение острого ИМ. Смертность в течение первых 30 дней достигает до 40%. Для ОЛ характерно появление диффузного пепельно-серого цианоза кожных покровов, яркого цианоза кожи лица и шеи, обильного липкого пота. Частота дыхательных движений при разных формах ОЛ может возрастать до 30-35 в мин.

Клиническая картина при аускультации легких проявляется от сухих хрипов по всем легким (интерстициальный отек или сердечная астма) до развернутой картины альвеолярного ОЛ с тяжелой одышкой, кашлем, возбуждением и гипоксией. Во время интерстициальной фазы происходит инфильтрация жидкостью перибронхиальных и периваскулярных пространств. Дальнейшее поступление жидкости из интерстиция в полость альвеол приводит непосредственно к их отеку. Данное осложнение чаще развивается у больных с обширеными, повторными инфарктами и у пожилых.

Нестеров Ю.И.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории