Раздел медицины:
Сердечно-сосудистая хирургия

Лечение острого Q-образующего инфаркта миокарда (стационарный этап)

4876 0

Купирование болевого приступа

Морфин в дозе от 4 до 8 мг в/в. При сохранении болей в грудной клетке показано назначение нитроглицерина сублигвально в дозе 0,4 мг каждые 5 мин суммарно до 3 доз.

Тромболитическая терапия

В стационаре следует продолжить начатый на догоспитальном этапе прием аспирина в указанных выше дозах.
Основным патогенетическим методом лечения Q-образующего ИМ является восстановление проходимости окклюзированной коронарной артерии.

Процесс некроза развивается у пациента крайне быстро и в основном заканчивается уже через 6-12 ч от начала ангинозного приступа Поэтому чем быстрее и полноценнее удается восстановить кровоток по тромбированной артерии, тем более сохранной будет функциональная способность миокарда левого желудочка и меньше летальность. Оптимальным считается начало введения тромболитических препаратов через 2—4 ч от начала болезни. Суть ее — ферментативное разрушение нитей фибрина и каркаса окклюзирующего коронарного красного тромба. При сроках более 12 ч применение тромболитических препаратов проблематично.

Обязательным условием для начала тромболитической терапии является наличие элевации сегмента S-T на ЭКГ или признаков блокады ножек пучка Гиса. Особенно показана тромболитическая терапия пожилым и пациентам с передним инфарктом. Использование тромболитической терапии позволяет снизить летальность от ИМ на 42-47%.

Самым распространенным тромболитическим препаратом в нашей стране является стрептокина за. Она вводится в/в капельно в дозе 1 500 000 ME на небольшом объеме (100 мл) физиологического раствора в течение 1 ч. Для более быстрого проявления действия препарата первую половину дозы необходимо ввести за 10-15 мин.

Стрептокиназа может вызывать аллергические реакции, которые удается предотвратить профилактическим введением кортикостероидов — преднизолона (30 мг) или гидрокортизона (125 мг). Стрептокиназу не следует повторно использовать, в связи с возрастающей вероятностью аллергической реакции.

При лечении стрептокиназой не обязательно сопутствующее введение гепарина, так как в этом случае не улучшается прогноз. Применение гепарина показано больным, не получавшим тромболитическую терапию, а также имеющим высокий риск системной тромбоэмболии (тромб в полости левого желудочка, передний ИМ, фибрилляция предсердий).

Тромболитики II поколения — тканевой активатор плазминогена — актилизе. Клиническая эффективность его несколько выше, чем у стрептокиназы. Схема введения: первые 15 мг препарата вводят в/в (болюс), затем со скоростью 0,75 мг/кг/мин в течение 30 мин, после чего темп введения уменьшают до 0,5 мг/кг/мин и продолжается еще в течение 60 мин. Лечение актеилизе оказывается более эффективным, если комбинируется с введением гепарина, которое начинается сразу после окончания инфузии препарата. Если используется нефракционированный гепарин, то первоначальная его доза будет составлять 60 МЕ/кг (но не более 4 000 ME суммарно), вводится она в/в (болюс). При этом АЧТВ должно быть в 1,5-2 раза выше нормального (т.е. составляет 50—70 с). Для поддержания достигнутого результата проводится в/в инфузия гепарила со скоростью 12 МЕ/кг/ч. Суммарная часовая доза не должна превышать 1 000 ME.


Нефракционированный гепарин может быть с успехом заменен низкомолекулярным гепарином (клексая, эноксипарин и фрагмин). Они обеспечивают значительно более стабильную антикоагуляцию. Методика применения их значительно проще, так как не предполагает особо тщательного контроля за показателями свертываемости крови.

Наиболее частым и опасным осложнением от введения тромболитиков является кровотечение, чаще в головной мозг. Даже при соблюдении всех мер предосторожности это осложнение встречается в 15-20% случаев, в 1-1,5% случаев встречаются серьезные кровотечения. Особенно опасны массивные внутренние кровотечения. При лечении тромболитиками всегда следует помнить о возможности осложнений. В случае серьезных геморрагии вводят свежезамороженную плазму и прекращают введение тромболитика. Из других побочных эффектов можно отметить гипотонию и брадикардию. Они купируются введением атропина и норадреналина. К другой группе осложнений лечения тромболитиками относят реперфузионный синдром.

Клинические проявления его:
• загрудинная боль;
• возникновение или усиление признаков сердечной недостаточности;
• нарушение ритма и проводимости;
• вегетативные расстройства (озноб, холодный пот, чувство жара, рвота, тошнота и др.);
• снижение сегмента S-T на ЭКГ (причина этого не ясна).

Считается, что в развитии реперфузионных аритмий существенную роль играют свободные радикалы, перегрузка ишемизнрованных клеток ионами кальция. Обычно они развиваются в течение 15-30 мин после восстановления магистрального кровотока. Наиболее частые варианты аритмий — желудочковая экстрасистолия и ускоренный идеовентрикулярный ритм, но они считаются прогностически благоприятными и не требуют активного лечения. Изредка наблюдаются преходящие атриовентрикулярные блокады (вплоть до полной) и фибрилляция желудочков.

Абсолютными противопоказаниями к тромболитической терапии считаются подозрение на расслоение аорты, активное кровотечение и предшествующий геморрагический инсульт.

Лечение тромболитиками должно проводиться на фоне приема ацетилсалициловой кислоты (аспирина), независимо от того, какой тромболитический препарат вводится. Аспирин дают по тем же правилам, что и при лечении любых вариантов ОКС. Альтернативой аспирину может быть клопидогрель.

Другая группа препаратов — блокаторы гликопротеина IIB/IIIA тромбоцитов. В настоящее время доказана эффективность абсиксимаба и тирофебана. По механизму действия эти препараты выгодно отличаются от ацетилсалициловой кислоты, так как блокируют большинство известных путей активации тромбоцитов.

Больным ИМ в качестве альтернативы тромболизису в течение 12 ч с момента развития инфаркта может быть проведена первичная ангиопластика (при условии возможности неотложного ее выполнения).

Далее, независимо от размера ИМ (Q-образую-щий или Q-необразующий), лечение будет проводиться идентично.

Нестеров Ю.И.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории