Раздел медицины:
Сердечно-сосудистая хирургия

Лечение острого Q-необратующего инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии (стационарный этап)

2311 0
Купирование болевого приступа, при его сохранении. Если на догоспитальном этапе не назначался аспирин, следует его принять в дозе не менее 325 мг. Если аспирин противопоказан, следует назначить клопидогрель или тиклопидин в первоначальнах дозах 300—600 и 500 мг соответственно. В дальнейшем поддерживающая доза тиклопидина должна составлять 250 мг, а клопидогреля — 75 мг/сут.

Продолжается дифференциальная диагностика

Круглосуточное наблюдение за ритмом сердца. В течение первых 8—12 ч необходимо особенно тщательно наблюдать за состоянием больного.

Предметом особого внимания должны быть:
1) рецидивирующие боли в грудной клетке; во время каждого болевого приступа необходимо регистрировать ЭКГ, а после него повторно исследовать уровень тропонинов в сыворотке крови;
2) признаки гемодинамической нестабильности (артериальная гипотензия, застойные хрипы в легких).

Маркерами непосредственного развития тромбоза являются повторные боли в грудной клетке, депрессия или динамические изменения сегмента S-T на ЭКГ, повышение концентрации тропонинов.

У больных с диагнозом ОКС без подъема сегмента S-T в каждом конкретном случае выбор лечебной стратегии проводят с учетом риска развития ИМ или смерти. К больным с высоким риском указанных событий относятся пациенты мужского пола, у которых имелись эпизоды гемодинамической нестабильности в период наблюдения, жизнеопасные нарушения сердечного риска, ранее перенесен-; ный ИМ, наличие нарушений функции ЛЖ, а также АГ и СД.

Независимо от риска этих событий всем пациентам с ИКС показано назначение следующих препаратов.

Антитромботические препараты

Основная роль в происхождении ОКС принадлежит внутрикороиарному тромбозу. При нестабильной стенокардии и ИМ без зубца Q в коронарных сосудах формируется «белый» тромб, преимущественно тромбоцитарный, а такие тромбы более устойчивы к тромболитической терапии. Поэтому таким больным тромболитические препараты не показаны. Помимо этого тромболитическая терапия у таких пациентов может сама по себе способствовать активации тромбоцитов.

Целью лечения в этом случае является уменьшение выраженности активноидущих тромбообразующих процессов в коронарной артерии. При таком состоянии показано введение гепарина (нефракционированный и низкомолекулярный), обладающего выраженным антитромботическим действием.

Нефракционированный гепарин (НФГ). Он на какой-то период предупреждает образование (формирование) тромба в коронарных сосудах. Начальная доза: в/в струйно (болюс) 60-80 Ед/кг (но не более 5000 ЕД) для всех больных, затем инфузия капельно 12-18 Ед/кг в час (но не более 32000 ЕД за 24 ч) под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) через каждые 6 ч от начала введения, которое должно удлиняться в 1,5-2 раза от контроля (т.е. начала). Далее скорость введения гепарина будет зависеть от показателей АЧТВ. Введение гепарина продолжается в течение 2-5 сут в зависимости от достижения стабилизации состояния.

По окончании внутривенного введения гепарина возможен переход на его подкожное введение в дозе 12 500 ЕД 2 раза в день на 1-3 дня, во избежание феномена отмены. Однако введение гепарина не предотвращает дальнейшее тромбообразование в коронарных артериях. Поэтому лучше использовать комбинированное лечение: гепарин + аспирин в дозе 75-100 мг/сут. При этом риск смерти и развитие ИМ уменьшаются на 33%.


Через 5 дней применения гепарина возможно развитие иммунной тромбоцитопении с парадоксальной повышенной опасностью тромбоцитов. Она связана с появлением антител к гепарину. Тромбоцитопения — следствие потребления тромбоцитов в образующихся тромбах. В этих случаях прекращают введение гепарина. Нефракционированный гепарин может быть с успехом заменен низкомолекулярным гепарином.

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) (дальтепарин, надропарин, эноксапарин, фраксапарин, клексан, фраглин).

Преимущество их:
• большая биодоступность;
• обладают противовоспалительными и противопролиферативными свойствами;
• не обладают тромбоцитопеническим действием;
• пролонгированное действие;
• не требуют контроля времени свертывания крови.

Равномерный эффект может быть достигнут введением НМГ всего 1-2 раза в день. Оптимальная длительность введения — от 2 до 8 сут.

Минимальная длительность введение НМГ должна составлять 48 ч. При сохраняющейся ишемии миокарда следует прекращать использование НМГ, если в течение 24-48 ч отсутствуют приступы стенокардии покоя или малых напряжений. Оптимальные дозы препаратов: эноксапарин п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч. Первой п/к инъекции может предшествовать в/в струйное введение (болюс) 30 мг препарата. Дальтепарин п/к 120 МЕ/кг (максимально 10 000 ME) каждые 12 ч в течение 5-8 сут. Фраксипарин 0,4 мл 2 раза. Фрагмин 7500 ЕД (0,3 мл). Надропарин в/в струйно (болюс) 86 МЕ/кг, сразу вслед за этим п/к 86 МЕ/кг каждые 12 ч в течение 2-8 сут.

Для больных с высоким риском осложнений может быть рекомендована следующая лечебная тактика: 1) в/в введение препарата из группы антагонистов гликопротеинов IIb/Ша тромбоцитов (эптифибатида, тирофибана); 2) при невозможности использования этой группы препаратов — в/в введение НФГ в течение 2-5 сут или подкожное введение низкомолекулярных гепаринов. Добавить клопидогрель, начальная доза — 300 мг, затем 75 мг/сут.

Таким больным следует можно быстрее выполнить коронароангиографию с последующим проведением процедуры прямой ревваскуляризации.

Если выбрана чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика с установкой стента, ее можно провести немедленно после ангиографии.

Для больных с низким риском смерти или развития ИМ в ближайшее время может быть рекомендована следующая тактика: прием внутрь ацетилсалициловой кислоты, р-адреноблокаторов, возможно, нитратов и/или антагонистов кальция. После периода наблюдения (до 12 ч после поступления), во время которого выясняется, что риск осложнений низкий, введение НФГ или НМГ может быть прекращено.

Нестеров Ю.И.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории