Раздел медицины:
Сердечно-сосудистая хирургия

Инвазивное лечение инфаркта миокарда

4599 0
- Первичную коронарную ангиопластику считают альтернативой тромболитической терапии для восстановления коронарного кровотока. В настоящее время ТБКА при остром коронарном синдроме с подъёмом сегмента ST ныполняют всегда с имплантацией стентов. Предпочтение отдают стентам с лекарственным покрытием. 

   - Преимущества первичной ТБКА:
  • Вероятность восстановления коронарного кровотока более 95%.
  • Одномоментное устранение стеноза пораженной коронарной артерии с помощью имплантации стента.
  • Снижение риска геморрагических осложнений, связанных с тромболитической терапией.
   - Выделяют следующие недостатки первичной ТБКА:
  • Большая стоимость лечения на начальном этапе. 
  • Необходимость в дорогостоящем оборудовании и круглосуточном дежурстве опытной бригады специалистов. 
  • Осложнения, связанные с пункцией артерии. 
   - Ключевым фактором в принятии решения о проведении первичной ТБКА служит период от момента госпитализации до начала дилатации коронарной артерии, который не должен превышать 90 мин. Первичная ТБКА эффективна в течение 12 ч от начала заболевания. В ряде случаев при сохраняющейся ишемии, отёке лёгких, опасных нарушениях ритма ТБКА можно проводить и позднее 12 ч от начала заболевания (до 24 ч). Если состояние больного стабильное, предпочтительней выполнить полную реваскуляризацию, то есть устранить все стенотические изменения. При тяжёлом состоянии больного, нестабильной гемодинамики ограничиваются ангиопластикой артерии, связанной с развитием инфаркта, а остальные сосуды лечат в плановом порядке. 

   - Во время принятия решения о способе восстановления кровотока следует учитывать следующую информацию: 
  • Если прошло менее 3 ч от начала приступа и есть возможность проведения ТБКА без задержки, то ни один из методов лечения (тромболитическая терапия или первичная ТБКА) не имеет преимущества. 
  • Тромболитическая терапия предпочтительнее в следующих ситуациях: 
      - менее 3 ч от появления симптомов при задержке проведения ТБКА; 
      - задержка проведения ТБКА по сравнению с тромболитической терапией превышает 1 ч;
      - время от контакта с врачом в больнице до начала ТБКА превышает 90 мин; 
      - отсутствует ангиографическая лаборатория для осуществления ТБКА; 
      - недостаточный опыт персонала; 
      - трудности с сосудистым доступом (тяжёлый периферический атеросклероз, врождённые аномалии). 
  • Первичная ТБКА предпочтительнее в следующих ситуациях: 
      - наличие ангиографической лаборатории и опытного персонала (исполнитель процедуры делает более 75 ТБКА в год, лаборатория выполняет более 200 ТБКА в год, из них не менее 36 первичных ТБКА при остром коронарном синдроме с подъёмом сегмента ST); 
      - более 3 ч от начала симптомов; 
      - задержка проведения ТБКА по сравнению с тромболитической терапией не превышает 1ч; 
      - время от контакта с врачом в больнице до начала ТБКА не превышает 90 мин; 
      - кардиогенный шок;
      - сердечная недостаточность Killip 3 и более; 
      - противопоказания к тромболитической терапии;
      - ИМ сомнителен.

   - Если больного госпитализировали в стационар, где не проводят ТБКА, при наличии показаний возможен перевод пациента в учреждение, где выполняют эту процедуру, при условии осуществления транспортировки в сжатые сроки.

   - Отсутствие хирургической поддержки не считают абсолютным противопоказанием к проведению первичной ТБКА.

- Показания к отсроченной ТБКА: 
  • Сохранение ангинозного приступа после тромболитической терапии и/или отсутствие косвенных признаков реперфузии на ЭКГ (нет быстрого снижения сегмента ST более чем на 50% через 3 ч в наиболее информативных отведениях). 
  • Рецидив ИМ. 
  • Постинфарктная стенокардия. 
  • Нестабильность гемодинамики: тяжёлая сердечная недостаточность, артериальная гипотензия, кардиогенный шок. 
  • Рецидивирующая ЖТ и фибрилляция желудочков. 
- Антитромботическая терапия при ТБКА. 
  • Всем больным, у которых была проведена ТБКА, следует назначить комбинированную антиагрегантную терапию ацетилсалициловой кислотой и клопидогрелем. Для ускорения начала действия клопидогрел дают в нагрузочной дозе: 300 мг (начинает действовать через 6 ч) или, что более оправдано, 600 мг (начало действия через 2 ч). 
  • Блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов (абциксимаб, эптифибатид, тирофибан) начинают действовать значительно раньше клопидогрела. В тех случаях, когда клопедогрел не назначен или не успел подействовать, показано применение блокаторов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов. Целесообразность проведения ТБКА на фоне 3 групп дезагрегантов к настоящему времени не изучена. 
  • Кроме дезагрегантов рекомендовано вводить НФГ болюсно по 70-100 МЕ/кг массы тела, а если пациенту назначены блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов — по 50-70 МЕ/кг массы тела, причём дозу НФГ подбирают под контролем активированного времени свёртывания, которое в первом случае должно составлять 300-350 с, а во втором - 250-300 с. После окончания ТБКА терапию НФГ прекращают. Устройство для введения катетеров можно удалять из бедренной артерии через 3-6 ч при активированном времени свёртывания 150 с и менее и нормальных значениях АЧТВ. При радиальном доступе устройство извлекают сразу после завершения процедуры. 
- Аортокоронарное шунтирование. 
  • В связи с высоким риском осложнений коронарное шунтирование в острый период ИМ проводят редко. Показания к данному вмешательству: 
   - Неэффективная или осложнённая баллонная коронарная ТБКА. 
   - Проведение ТБКА сопряжено с высоким риском (стеноз ствола левой коронарной артерии). 
   - Механические осложнения ИМ: разрыв свободной стенки ЛЖ, разрыв межжелудочковой перегородки, дисфункция папиллярных мышц с тяжёлой митральной регургитацией, отрыв хорд митрального клапана. В таких случаях наряду с коррекцией дефекта проводят коронарное шунтирование. 
  • Клопидогрел отменяют как минимум за 5 сут до предстоящей операции. Приём ацетилсалициловой кислоты не считают причиной для откладывания операции. При проведении операции необходимо иметь в наличии достаточное количество тромбоцитарной массы. 
- Внутриаортальная баллонная контрпульсация.
  • Внутриаортальная баллонная контрпульсация — способ гемодинамической разгрузки сердца с помощью установки баллона интрааортально. Во время сокращения сердца (систолы) баллон сдувается, снижая постнагрузку и облегчая работу сердца. Во время диастолы, наоборот, баллон раздувается, что приводит к улучшению коронарного кровотока (который происходит в основном в диастолу). Дополнительные эффекты внутриаортальной баллонной контрпульсации: уменьшение потребности миокарда в кислороде, увеличение эффективности тромболитической терапии.
  • Показания для внутриаортальной баллонной контрпульсации при остром коронарном синдроме с подъёмом сегмента ST: 
      - Кардиогенный шок. 
      - Острая митральная регургитация, разрыв межжелудочковой перегородки (до хирургической коррекции). 
      - Рецидивирующие желудочковые аритмии с гемодинамической нестабильностью. 
      - Рефрактерная постинфарктная стенокардия до проведения реваскуляризации (коронарного шунтирования или ТБКА). 
  • Противопоказаниями для внутриаортальной баллонной контрпульсации служат расслаивающая аневризма аорты, тяжёлая аортальная регургитация, аневризма аорты и тяжёлая коагулопатия.

Шахнович Р.М.
Острый коронарный синдром
Похожие статьи
показать еще
 
Категории