Церебральный вариант инфаркта
В этом случае в клинике болезни преобладают симптомы нарушения мозгового кровообращения (обычно динамического) в виде обмороков, головокружения, тошноты, рвоты и очаговой неврологической симптоматика. Чаще встречаются обмороки.Развитие нарушений мозгового кровообращения у больных ИМ нарастает с возрастом и в большинстве случаев отмечается у людей пожилого возраста. Однако следует отметить, что у лиц старческого возраста общемозговые симптомы могут быть обусловлены не только собственно инфарктом, но и связанным с ним ситуационным стрессом. Встречается данный вариант приблизительно у 1—1,5% больных. Следует помнить, что цереброваскулярный вариант болезни может встречаться и у лиц среднего возраста.
Реже, чем ишемия миокарда, возникают стойкие симптомы органической очаговой церебральной патологии. Они появляются, как правило, у лиц с резким атеросклерозом мозговых артерий. Не исключается также, что снижение мозгового кровобращения облегчает тромбообразование в резко склерозированном церебральном сосуде с критическим кровотоком. Боли в грудной клетке у таких больных слабо выражены или даже полностью отсутствуют.
К цереброваскулярному варианту не относится кратковременный обморок, обусловленный реакцией на сильную боль или эпизодами нарушения ритма. Нередко ошибочно относят к проявлением ИМ обморок, вызванный приемом больших доз нитроглицерина.
Малосимптомный вариант инфаркта. Такое течение инфаркта проявляется небольшой интенсивностью болей, кратковременным пароксизмом одышки и другими нетяжелыми и непродолжительными симптомами, мало запоминающимися больными. Такие малосимптомные формы инфаркта встречаются чаще в больнице, санатории или развиваются на операционном столе, когда больной находится под наркозом по поводу других заболеваний.
Электрокардиографическая диагностика ИМ
Ей принадлежит ведущее значение. Данные ЭКГ следует отнести к разряду ранних диагностических критериев инфаркта. ЭКГ должна быть зарегистрирована больному в течение первых минут болевого синдрома и в тех случаях, когда боль ко времени осмотра уже прошла. Необходимо знать, что в ряде случаев изменения ЭКГ при остром инфаркте могут существенно отставать от развития клинических признаков заболевания. Считается, что продолжительность ишемического эпизода около 20 мин может быть достаточной для развития необратимых изменений в миокарде.Ранние изменения ЭКГ могут характеризоваться появлением высокоамплитудных зубцов Т, чаще (50%) элевация сегмента S-T более 0,1 V в двух смежных отведениях, либо уже сформировавший зубец Q. В 40% случаев регистрируются смещение сегмента S-T ниже изолинии либо изменения только зубца Т. Появление новой или предположительной новой блокады левой ножки пучка Гиса. Все перечисленные изменения ЭКГ в сочетании с клиникой болезни дают основание предполагать наличие острого инфаркта.
Биомаркеры в диагностике ИМ
В специализированном стационаре для установления диагноза ИМ исследуют кровь на биомаркеры некроза. Раньше, в качестве биомаркеров в постановке диагноза ИМ использовали общую креатинфосфокиназу, лактатдегидрогиназу и аспарагиновую трансаминазу. Однако их повышение имело место лишь при больших ИМ и не обнаруживалось при мелких очагах некроза. В настоящее время более чувствительными биомаркерами оказались МВ-фракции креаппенфосфокиназы (КФК) (изофермент КФК) и кардиоспецифический белок тропонин (белок мышечного сокращения).Определение тропонинов повышает чувствительность диагностики повреждения миокарда, что дало возможность индикации даже очень мелких очагов некроза миокарда. Однако следует знать, что повышение тропонина может отмечаться и при ряде других заболеваний: дилатационной миокардиопатии, заболеваниях мышечной системы и центральной нервной ситемы (ЦНС), хронической почечной недостаточности (ХГШ), сепсисе и др., т.е. при поражения кардиомиоцитов любого генеза (токсического, воспалительного, электрического), а не только ишемического.
При оценке динамики ферментов пациенту проводится взятие проб крови при поступлении в стационар, а затем каждые 6-12 ч с интерпретацией изменения их уровня в сыворотке крови. У больного с ИМ уровень тропонинов в крови остается повышенным в течение 7-8 сут, что позволяет диагностировать инфаркт ретроспективно (повышенный уровень МФ КФК в крови держится обычно 36-48 ч).
Кроме того, во все время пребывания пациента в стационаре ему выполняются следующие лабораторные анализы: общий анализ крови — ежедневно, MHO — определяется в случае применения непрямых антикоагулянтов (целевой уровень MHO — 2,0-3,0 при приеме аспирина и 2,5-3,5 при отсутствии аспирина), активированное частично тромбопластичное время (АЧТВ) — определяется перед началом проведения тромболитической терапии, затем через 3 и 6 ч после начала в/в введения нефракционированного гепарина с последующим контролем каждые 6 ч в течение всего времени введения препарата. Целевые уровни АЧТВ — превышение нормы в 1,5-2 раза. Электролиты (натрий, калий, магний), мочевина, креатинин — ежедневно, глюкоза крови — по показаниям (наличие СЛ), общий ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ.
Нестеров Ю.И.
Опубликовал Константин Моканов
