Раздел медицины:
Урология

Лечение эректильной дисфункции: оперативная, медикаментозная и другие терапии

884 0

Медикаментозное лечение

Основой консервативного лечения после выявления соответствующих противопоказаний служит назначение пациентам препаратов первой линии терапии, которыми в настоящее время считают селективные ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5 (ФДЭ-5): силденафил, тадалафил, варденафил, уденафил.

Препараты этой группы после их изобретения произвели революцию в лечении эректильной дисфункции (ЭД).

У всех этих лекарственных средств единый принцип действия.

Силденафил, тадалафил, варденафил и уденафил — мощные обратимые конкурентные ингибиторы ФДЭ-5. В настоящее время нет достаточных доказательств превосходства одного препарата над другими. Хотя сравнение эффективности и побочных эффектов различных ингибиторов ФДЭ-5 было бы очень полезным для врачей и пациентов, его невозможно выполнить на основании существующих в настоящее время данных.

Силденафил

Первым из ингибиторов ФДЭ-5 был синтезирован и апробирован препарат силденафил (виагра®). Силденафил подвергся масштабным исследованиям, включавшим более 10 000 человек в возрасте 19-87 лет, его применяли по всему миру миллионы мужчин с ЭД органической, психогенной и смешанной этиологии. Улучшение, связанное с лечением, было зафиксировано в 70-90% случаев у пациентов, принимавших силденафил, против 10-30% у пациентов, получавших плацебо.

Дозы 50 и 100 мг были хорошо переносимыми и эффективными в восстановлении эректильной функции. Результаты исследования более чем 550 пациентов, получавших лечение в течение 4 лет, показали, что силденафил сохраняет свою эффективность у большинства мужчин в течение длительного курса лечения, хотя в конце исследования и увеличилась доля пациентов, принимавших более высокие дозы препарата.

Данные клинических исследований также демонстрируют, что силденафил, принятый за 1 ч до полового акта, эффективен при ЭД у самых разных пациентов, включая больных сахарным диабетом (57%), с травмами спинного мозга (80%), а также различной сопутствующей патологией, такой как артериальная гипертензия (70%) и ишемическая болезнь сердца (70%). Силденафил также эффективен у пациентов, принимающих лекарственные средства, которые потенциально могут ухудшить качество эрекции, например антигипертензивные средства и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

Препарат показал свою активность в отношении большого количества доменов сексуальной функции, таких как оргазм, либидо, удовлетворение от полового акта и общее удовлетворение. Улучшается также и общее качество жизни пациента, а также его партнерши.

Рекомендуемая стартовая доза силденафила — 50 мг, принимаемая за 30-60 мин до половою акта, желательно на пустой желудок; причем не чаше 1 раза в день. Основываясь на эффективности и переносимости, доза может быть увеличена до 100 мг или уменьшена до 25 мг. Оценка терапевтической эффективности силденафила может потребовать 6-8 попыток полового акта на наиболее действенной дозировке препарата. Медиана времени до достижения эрекции, достаточной для пенетрации, составляет 30 мин, а длительность действия составляет, по крайней мере, 4 ч.

С момента внедрения в 1998 г. силденафил стал препаратом выбора первой линии для большинства мужчин с ЭД. Высокая эффективность и хороший профиль безопасности препарата сделали его идеальным выбором как для пациента, так и для лечащего врача. В настоящее время на рынке фармпрепаратов силденафил представлен как оригинальным препаратом компании Pfizer, так и дженериками.

Однако не для всех пациентов возможно лечение силденафилом, пациенты следующих групп нуждаются в назначении альтернативного лечения:

• принимающие нитраты или другие донаторы азота;
• страдающие пигментным ретинитом;
• с очень низким либидо;
• с серьезными кардиологическими заболеваниями.

Тадалафил

Тадалафил — высокоселективный ингибитор ФДЭ-5, по своей структуре явно отличающийся от силденафила и варденафила, возможно, поэтому он имеет немного отличающийся от них фармакокинетический профиль, в частности более длительное время полувыведения и, следовательно, большую длительность действия. Он подвергся обширным клиническим исследованиям более чем на 6000 пациентов.

Двойные слепые плацебо-контролируемые исследования второй фазы показали дозозависимый эффект и эффективность у мужчин с эректильной дисфункцией различной степени тяжести и этиологии. Исследования третьей фазы включали 1112 пациентов (средний возраст 59 лет) с мягкой, умеренной и тяжелой ЭД органической, психогенной и смешанной этиологии. Результаты исследования показали, что тадалафил в 2,5 4 раза эффективнее, чем плацебо,

Фармакокинетические характеристики тадалафила предоставляют определенные клинические возможности для применения. Всасываемость и активность препарата не зависят от употребления алкоголя и пищи, делая прием тадалафила более удобным для пациентов, чем силденафил. Несмотря на то что действие препарата начинается через 16 мин, оптимальный фармакологический ответ (у типичного пациента с ЭД) возникает при приеме стартовой дозы тадалафила (20 мг) через 1-2 ч.

Основное различие между тадалафилом и другими ингибиторами ФДЭ-5 — длительность действия препарата. Из-за удлиненного времени полураспада в сыворотке крови (17,5 ч) длительность действия составляет до 36 ч. Этот эффект позволяет пациентам и их партнершам чувствовать себя свободнее в отношении времени сексуальной активности и обеспечивает большую спонтанность, снижая необходимость планирования времени полового акта. В течение 24 ч после приема 20 мг тадалафила 67% пациентов смогли завершить половой акт по сравнению с 42% в группе плацебо; за 36 ч доля завершенных половых актов составила 62 и 33% соответственно.

Тадалафил был эффективен у мужчин, получавших сопутствующую терапию, но, так же как и другие ингибиторы ФДЭ-5, он противопоказан пациентам, принимающим нитропрепараты. Из-за длительного времени полувыведения тадалафила современные руководства не рекомендуют принимать нитраты в течение 48 ч после приема последней дозы тадалафила. Похоже, что тадалафил не оказывает вредного воздействия на сердечно-сосудистую систему, и анализ данных более чем 4000 пациентов не показал увеличения количества осложнений и смертности среди мужчин с эректильной дисфункцией в общей популяции. При этом одновременное назначение тадалафила с неселективными а-адреноблокаторами может привести к артериальной гипотензии.

Увеличивающаяся доказательная база подтверждает эффективность и безопасность хронического ежедневного приема тадалафила или приема через день. Ежедневный прием тадалафила в дозе 2,5 и 5 мг одобрен для применения и в настоящее время активно используется практикующими врачами. Существующие исследования демонстрируют, что ежедневный прием тадалафила так же (а по некоторым данным более) эффективен, как прием препарата «по требованию»; данный режим дозирования может играть важную роль в качестве спасительной терапии у пациентов, не отвечающих на прием «по требованию», или как часть программы по восстановлению эректильной функции после нервосберегающей радикальной простатэктомии (РПЭ) по поводу рака предстательной железы (РПЖ).

Обобщенный анализ результатов применения ингибиторов ФДЭ-5 в течение последнею десятилетия наряду с очевидными достоинствами продемонстрировал и некоторые недостатки. К ним в первую очередь относится неэффективность терапии у довольно большой (до 30-40%) группы больных, прежде всего с органической ЭД, низкая комплаентность терапии «по требованию» (не более 55% в течение 1 года), а также привязанность к использованию таблетки перед сексуальным контактом.

Последнее обстоятельство представляет собой не просто неудобство, но, как отмечают некоторые авторы, может превратиться в серьезную психотравмирующую ситуацию и для пациента, и для ею партнерши, усугубив тем самым течение ЭД. В настоящее время отмечена всевозрастающая потребность врачей и пациентов получить в свое распоряжение не симптоматическую, а патогенетическую терапию ЭД, которая давала бы излечивающий эффект или, как минимум, характеризовалась способностью стабилизировать и приостанавливать прогрессирование уже существующего заболевания.

Патогенетическая терапия эректильной дисфункции с помощью приема тадалафила основана на том факте, что ЭД — патология сосудистого эндотелия, возникающая в результате атрофии гладкой мускулатуры сосудистой стенки, в первую очередь под влиянием артериальной гипертензии, а также в результате атеросклеротического процесса. Эндотелиальная дисфункция проявляется в недостаточном образовании синтетазы оксида азота (N0) и самого N0.

Исходом процесса становится нарушение соотношения гладкомышечных клеток и коллагена в пользу последнего. Экспериментальное и клиническое изучение длительного воздействия на эндотелий сосудов регулярных доз тадалафила позволило сделать вывод, что такое воздействие сможет остановить эти процессы. Другой важной основой .для применения тадалафила в регулярной ежедневной дозе стал психологический фактор. В ряде исследований было показано, что пациенты (с точки зрения психологического комфорта) в процессе лечения явное предпочтение отдают приему ингибиторов ФДЭ-5 длительного действия, то есть тадалафилу.

Такое свойство тадалафила, как длительный период полувыведения 17,5 ч, делает возможным его ежедневный прием, и на сегодняшний день это единственный препарат, использование которого одобрено в виде сформулированного протокола для ежедневного применения. Доказательством патогенетической эффективности регулярного приема тадалафила служит ряд исследований, на которые ссылаются авторы. В одной из этих работ с помощью допплерографических исследований у больных, регулярно принимавших тадалафил (20 мг 4 раза в неделю), показано сохранение вазодилатирующего эффекта препарата на протяжении 2 нед после его отмены.

В другом исследовании авторы подтвердили, что количество маркеров эндогелиальной дисфункции (молекула, адгезирующаяся на клетках сосудов, молекула, адгезирующаяся внутри клеток сосудов, эндотелии-1 и С-реактивный белок) значительно снизилось после постоянного применения тадалафила по сравнению с таковым при однократном использовании.

Положительное влияние регулярного приема на показатели эндотелиальной функции, а также на возможность регенерации сосудистого эндотелия подтвердили и другие исследователи. Эти важные данные о положительном патогенетическом влиянии терапии ингибиторов ФДЭ-5 в регулярных дозах были зарегистрированы многочисленными клиническими исследованиями.

В результате уже сегодня мы можем смело утверждать, что благодаря регулярному применению ингибиторов ФДЭ-5 длительного действия консервативное лечение ЭД вступает в новую эру патогенетической терапии, направленной не на разовую помощь, а на излечение ЭД или на существенное улучшение собственной эректильной функции пациента. Для того чтобы окончательно в этом убедиться, необходимы более обширные исследования. В конце 2012 г. фирма-производитель заявила о расширении показаний к назначению тадалафила у пациентов с симптомами нижних мочевых путей, в связи с чем будут внесены изменения в инструкцию по применению. Еще предстоит определить те таргетные группы, у которых регулярный прием тадалафила станет терапией выбора.

Варденафил

Варденафил — более мощный ингибитор ФДЭ-5 in vivo, чем силденафил или тадалафил, но нет убедительных клинических доказательств, основанных на хорошо спланированных прямых сравнительных исследованиях, которые бы подтвердили лучший фармакологический ответ при использовании препарата в домашних условиях у пациентов с эректильной дисфункцией.

Это лекарственное средство было апробировано в множестве рандомизированных плацебо-контролируемых исследований среди широкого круга пациентов с ЭД. При использовании доз 10 и 20 мг 77% мужчин сообщили об улучшении качества их эрекции через 12 нед лечения по сравнению с 28% пациентов, принимавших плацебо. Схожее улучшение было показано и для других доменов сексуальной функции, таких как оргазм, удовлетворение от полового акта и общая удовлетворенность, 70% мужчин успешно завершали половой акт в группе варденафила по сравнению с 25% в группе плацебо.

Варденафил также был эффективен у пациентов с ЭД различной этиологии и степени тяжести и продемонстрировал эффективность у традиционно резистентных к лечению пациентов (страдающих сахарным диабетом или перенесших РПЭ). Кроме того, варденафил был эффективен у пациентов, не отвечавших на лечение таданафилом.

Исследования третьей фазы подтвердили эффективность и безопасность варденафила у пациентов с сахарным диабетом, частота успешного завершения полового акта возросла с менее 10% до лечения до 54% после приема 20 мг варденафила. Во множестве исследований также оценивали долгосрочную эффективность и безопасность варденафила у пациентов после РПЭ. Результаты показали, что часть мужчин (77% с умеренной и 39% с тяжелой ЭД) смогли восстановил, свою эректильпую функцию после 6 мес лечения.

Варденафил быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта, обеспечивая скорое наступление эффекта: суммарный анализ ретроспективных данных показал, что эффект возникает в течение 15 мин после приема препарата, в то время как в другом исследовании зарегистрирована активность препарата менее чем через 10 мин. Пища и алкоголь существенно не влияют на всасывание варденафила, хотя жирные блюда могут отсрочить начало эффекта. Длительность действия составляет около 8 ч.

В настоящее время существует сублингвальная форма варденафила. У нее есть ряд преимуществ перед традиционными лекарственными формами. Благодаря новой технологии производства всасывание препарата начинается уже в полости рта, а вследствие повышенной гидрофильности сублингвальная таблетка растворяется в полости рта меньше чем за минуту. Это значительно повышает приверженность пациента к препарату.

Уденафил

Уденафил — самый новый из зарегистрированных в Российской Федерации на сегодняшний день ингибиторов ФДЭ-5. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое много центровое исследование в параллельных группах с фиксированной дозой показало, что уденафил в дозе 100 мг эффективен у 54,7% пациентов с эректильной дисфункцией через 12 ч после приема по сравнению с 28,3% в группе плацебо. Уденафил значительно улучшал эректильную функцию у больных с ЭД в сочетании с гипертонической болезнью, получавших сопутствующую антигипертензивную терапию. Лечение не увеличивало частоту и тяжесть побочных эффектов.

Кроме того, одновременное назначение уденафила и а-адреноблокаторов у пациентов с сопутствующими доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) и ЭД было безопасным и обеспечивало значительные улучшения как со стороны эрсктильной функции, так и со стороны симптомов нижних мочевых путей (СНМП). Время достижения максимальной концентрации уденафила в плазме крови (Т1) составляет 30-90 мин (в среднем 60 мин). Время полу выведения составляет 12 ч; высокое связывание уденафила с белками плазмы крови (93,9%) продлевает период его эффективности до 24 ч после приема однократной дозы, что открывает возможность ежедневного назначения препарата в низких дозах.

Различия в фармакокинетических профилях и неблагоприятных реакциях псе же существуют. Все три препарата метаболизируются в печени, поэтому дозу нужно корректировать пациентам с нарушением функционирования печени из-за какой-либо патологии или приема лекарственных средств, особенно влияющих на цитохром Р450. Профили побочных эффектов всех препаратов очень похожи.

Все три лекарства имеют побочные эффекты, связанные с периферическими сосудами, такие как покраснение лица, заложенность носа, головная боль и диспепсия. У силденафила и варденафнла, в отличие от тадалафила, есть перекрестное взаимодействие с ФДЭ-6, что может привести к побочным эффектам со стороны зрения, Тадалафил обладает некоторой перекрестной активностью в отношении к ФДЭ-11, однако на данный момент нет никаких известных побочных эффектов, возникающих из-за ингибирования ФДЭ-11.

Боль в спине была обнаружена у ограниченного количества пациентов, особенно среди тех, кто принимает тадалафил, патофизиология этого неблагоприятного эффекта до сих пор неизвестна. Также у некоторых мужчин, принимавших варденафил, зарегистрировано незначительное удлинение интервала Q-T. В свете этого рекомендован осмотрительный подход при назначении варденафил а больным с документированным удлинением интервала Q-T или получающим средства, которые удлиняют интервал Q-T.

Лечение мужчин с ЭД часто осложняется сопутствующим использованием антигипертензивных препаратов или средств для устранения СНМП. В исследованиях эпидемиологии и факторов риска развития эректильной дисфункции четко определено, что артериальная гипертензия увеличивает риск ЭД, а недавно предположили наличие статистической связи между эректильной дисфункцией и СНМП независимо от процесса старения.

При рассмотрении ингибиторов ФДЭ-5 для лечения ЭД врачи должны знать, что даже у здоровых добровольцев способен возникнуть мягкий переход к системной вазодилатации, причем этот эффект может усиливаться при терапии а-адреноблокаторами. Все четыре лекарственных средства в некоторой степени взаимодействуют с а-адреноблокаторами — классом препаратов, используемых в основном для лечения СНМП у мужчин, реже при гипертонической болезни. По этой причине варденафил, тадалафил и силденафил в дозах 50 и 100 мг следует назначать с осторожностью больным, принимающим а-адреноблокаторы.


Современная фармакотерапия эректильной дисфункции требует соблюдения определенных принципов и правил. Одно из них таково: сексуальная реабилитация больных с ЭД должна быть обеспечена в кратчайшие сроки, то есть желательно, чтобы больной после первого визита к врачу смог осуществить половой акт. За счет улучшения психоэмоционального состояния это повышает эффективность проводимой терапии (и наоборот, каждый неудачный половой акт усугубляет дальнейшее течение эректильной дисфункции).

Важный момент подбора терапии — учет сексуальных привычек больного (возможность запланировать половой акт, сочетать половую жизнь с приемом пищи, в том числе и жирной, алкоголя, то есть с атрибутами секса). Нужно обязательно использовать тот факт, что, несмотря на одинаковый механизм действия, эффективность разных ингибиторов ФДЭ-5 у различных больных может отличаться.

Если пациенту не важна возможность сочетания половой активности с приемом пищи или алкоголя (то есть романтическая обстановка, ужин, другие дополнительные атрибуты секса), то ему можно назначать силденафил, эффект которого ослабляется жирной птицей или алкоголем. Если эти факторы важны, то нужно выяснить, необходима ли больному возможность проведения повторных половых актов в течение суток или утренних половых актов: если да, то препаратом выбора в таком случае станет тадалафил.

Если же, напротив, необходимо быстрое начало действия препарата, эффект на протяжении нескольких часов достаточен для половых актов, в том числе и повторных, и нужна связь половой активности с приемом пищи или алкоголя, лучше назначать таким больным варденафил в индивидуально подобранной дозе.

Если один из ингибиторов ФДЭ-5 неэффективен, следует использовать другой, а не отказываться от данного вида фармакотерапии.

Нужно также учитывать особенности лечения эректильной дисфункции у пациентов с сопутствующими соматическими заболеваниями.

При артериальной гипертензии использование антагонистов кальция, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, а-адреноблокаторов и ингибиторов ангиотензиновых рецепторов предпочтительнее, чем тиазидных диуретиков и неселективных в-адрепоблокаторов.

Кроме того, данной категории больных необходимы следующие мероприятия:

• нормализация содержания липидов в крови;
• восстановление нормального количества андрогенов;
• компенсация эндокринных заболеваний (таких как метаболический синдром, сахарный диабет, гипотиреоз, тиреотоксикоз, гиперпролактинемия).

При сахарном диабете большое значение имеют контроль концентрации глюкозы в крови, лечение полиневропатии и ангиопатии. Кроме того, необходимо следующее:

• коррекция субкомпенсированных неврологических заболеваний и применения нейротропных препаратов с учетом наличия эректильной дисфункции;
• нивелирование психоэмоциональных нарушений, тревожно-депрессивного и астенического синдрома, нормализация сна;
• коррекция субкомпенсированных терапевтических заболеваний, устранение интоксикационного синдрома, компенсация существующей печеночной или почечной недостаточности;

При хронических обструктивных болезнях легких отменяют аминофиллин (эуфиллнн®) и адреномиметики, назначают противовоспалительные препараты в ингаляциях.

При язвенной болезни блокаторы Н2-гистаминовьтх рецепторов заменяют ингибиторами K+/Na+-АТФазы.

При хронической почечной недостаточности интенсифицируют гемодиализ и корригируют анемию.

Проводят соответствующую терапию при обструктивном ночном апноэ.

Устраняют причины, вызывающие синдром хронической тазовой боли и СНМП.

Пациентам необходима психотерапевтическая и фармакопсихотерапевтическая коррекция факторов психопатологической отягощенности.

При отсутствии противопоказаний используют ингибиторы ФДЭ-5 в комбинации с базовой патогенетической терапией и гормонотерапией (ГТ).

Терапия вазоактивными препаратами

Интракавернозная и интрауретральная терапия вазоактивными препаратами часто оказывается успешной у пациентов с ЭД, особенно при различных формах нейрогенных расстройств. Эти мужчины имеют нормальные гемодинамические характеристики, однако у них отсутствует контрольная система, которая инициирует эректильный ответ; этот ответ, однако, можно простимулировать любым из вазоактивных агентов. Данное наблюдение истинно для всех нейрогенных причин ЭД, включая диабетическую вегетативную невропатию.

Несмотря на то что любой вазоактивный препарат вызывает некоторую степень эректильного ответа, в клинической практике применяют только несколько из них: папаверин, фентоламин, простагландин Е. Другие средства не используют либо из-за недостаточной эффективности, либо из-за побочных (в том числе системных) эффектов.

Папаверин — мощный прямой монорелаксант, воздействующий на гладкую мускулатуру в трабекулах кавернозных тел и сосудистый тонус, вызывающий эрекцию, которая длится несколько часов. Когда вазоактивные препараты внедряли в клиническую практику, папаверин был самым широко используемым средством для интракавернозного введения. Однако на данный момент интракавернозная терапия папаверином представляет лишь историческую ценность в связи с высокой частотой побочных эффектов (в том числе приапизма),

В 1985 г. простагландин Е1 был выделен из ткани предстательной железы и показал свою эффективность в расслаблении гладкомышечных клеток кавернозных тел через систему циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). В организме человека алпростадил найден в высоких концентрациях в семенных пузырьках и кавернозной ткани, он активно метаболизируется в легких, печени и почках. Алпростадил действует путем угнетения а-адренергических импульсов пенильных сосудов и расслабления трабскулярной гладкой мускулатуры.

В настоящее время алпростадил стал препаратом выбора для интракавернозной фармакотерапии. Простагландин Е играет роль нейротрансмиттера в естественном механизме эрекции, он, по меньшей мере, так же эффективен, как комбинация папаверина с фентоламитином, по при этом имеет лучший профиль безопасности и значительно меньшую частоту возникновения побочных эффектов.

По этой причине только препараты алпростадил а прошли лицензирование для лечения эректильной дисфункции в Европе, США и России. На данный момент доступны данные по использованию алнростадила более чем у 10 000 мужчин с ЭД, которые применяют это лекарственное средство. В одном исследовании 550 мужчин было показано, что 70% достигли эрекции, достаточной для проведения полового акта, которая длилась, по меньшей мере, 30 мин. В другом исследовании 77% половых партнеров сообщили, что эрекция была «хорошей» или «очень хорошей» с 74% улучшением межличностных взаимоотношений. Исследования продемонстрировали отличную эффективность алпростадила у пациентов, не отвечающих на терапию ФДЭ-5.

Окончательная терапевтическая доза препарата должна быть оттитрована для предотвращения риска приапизма. Эффективная доза варьирует от 5 до 20 мкг в зависимости от этиологии ЭД.

Несмотря на высокую эффективность, лечебное применение вазоактивных препаратов существенно ограничено относительно высокой частотой осложнений и большими успехами в области пероральной терапии эректильной дисфункции. По этой причине вазоактивные препараты с лечебной целью назначают лишь весьма ограниченной группе пациентов с ЭД и только по специальным показаниям.

Топическая интрауретральная терапия

В 80 90-х годах XX века была разработана форма алпростадила в виде суппозиториев для введения в уретру при помощи специального полипропиленового аппликатора. При помещении в уретру капсула растворяется на уретральной слизистой оболочке, действующее вещество через нее проникает в кавернозные тела. Перед введением капсулы пациента просят помочиться, затем в уретру вводят аппликатор, который доставляет капсулу на слизистую оболочку уретры.

Эрекция возникает через 10-15 мин после аппликации и длится приблизительно 30 мин. Результаты применения данного метода свидетельствуют о дозозависимом эффекте у 66% мужчин с ЭД (достижение полной эрекции). Однако высокий уровень локальных побочных эффектов (боль в половом члене у 7% пациентов) снижает клиническую эффективность данною метода лечения, поэтому применение интрауретральной терапии ограничено узким кругом специально отобранных пациентов.

Терапия локальным отрицательным давлением

Вакуумные устройства — один из проверенных временем методов лечения ЭД. Их принцип впервые был запатентован в 1917 г., и, хотя конструкция и дизайн устройств с тех пор кардинально изменились, принцип остался прежним: вокруг полового члена на несколько минут создают вакуум, обеспечивающий увеличение и ригидность полового члена, которые поддерживаются эластичным сдавливающим кольцом в основании полового члена.

Физиологические изменения, которые происходят в половом члене под воздействием отрицательного давления, отличаются от таковых при нормальной или фармакологически индуцированной эрекции. В подобной ситуации не происходит расслабления гладкой мускулатуры; кровь просто оказывается захваченной как в интра-, так и в экстракавернозных компартментах полового члена.

Дистальнее констрикционного кольца венозный стаз и снижение артериального притока приводят к растяжению тканей полового члена и формированию пенильной ригидности, нередко сопровождаемой цианозом, отеком и прогрессивным снижением кожной температуры. Кроме того, вакуум-индуцированная эрекция для пациентов нс является комфортной, и ее нельзя поддерживать более 30 мин.

Учитывая механизм физического воздействия, эффективность вакуумных устройств в малой степени зависит от этиологических факторов эректильной дисфункции, поэтому они подходят для большинства мужчин, страдающих расстройствами эрекции. В действительности 98% мужчин могут достичь эрекции, достаточной для проведения полового акта, при помощи терапии локальным отрицательным давлением. В клинической практике доля мужчин, использующих вакуумную терапию, приблизительно соответствует доле, приходящейся на интракавернозную.

Осложнения терапии локальным отрицательным давлением — основное ограничение для широкого распространения метода. Самыми частыми из них бывают онемение полового члена — 75%, нарушения оргазма и эякуляции — 50%, петехиальные кровоизлияния — 10%, гематома — 5%. Высокий уровень осложнений и техническая сложность процедуры существенно ограничивают применение терапии локальным отрицательным давлением у пациентов с ЭД.

Оперативное лечение эректильной дисфункции

Оперативное лечение эректильной дисфункции обычно планируют тем пациентам, у которых консервативные методы оказались неэффективными или противопоказанными. Большинство из них имеют выраженные артериальные или венозные нарушения кровоснабжения полового члена, кавернозный фиброз или болезнь Пейропи.

Хирургически имплантируемые протезы разделяют на полуригидные и гидравлические. Существует множество различных типов и модификаций протезов. Имиланты обеспечивают ригидность и размер полового члена, при этом адекватно симулируют нормальное физиологическое состояние эрегированного половою члена, необходимое для полового акта.

Полуригидные стержневые протезы были первыми протезами, разработанными для сохранения эрекций и эректильной функции, их до сих пор широко используют. Они состоят из двух гибких стержней или цилиндров, длину которых можно изменять путем интраоперационного обрезания проксимальной части или добавлением дополнительной насадки к проксимальной части, чтобы размер соответствовал измеренной длине кавернозных тел у пациента.

Кривизна протеза настраивается с помощью гибкого приспособления, предусмотренного в конструкции, которое обычно включает центральную более плотную пластическую часть или плетеную металлическую нить, позволяющую опускать и поднимать отклоняемую часть протеза. Механические модификации подобных протезов включают наличие петель для повышения гибкости протеза и улучшения его позиционирования.

Для доступа к кавернозным телам используют дорсальный, субкорональный, пеноскротальный разрезы, вентральное рассечение полового члена или промежностный доступ. После осуществления доступа проводят бужирование и дилатацию кавернозных каналов, измерение их длины и имплантацию протеза,

Гидравлические протезы полового члена доступны в качестве автономных двух- или трехкомпонентных устройств:

• Двухкомпонентные гидравлические протезы содержат два полностью надуваемых цилиндра и насос/резервуар, обеспечивающий ограниченный, но обычно достаточный объем жидкости для надувания и сдувания протеза. Двухкомпонентный дизайн позволяет избежать необходимости размещения абдоминального резервуара с жидкостью, который используют в трехкомпонентных протезах.

Двухкомпонентная схема также имеет преимущество по сравнению с автономными протезами за счет увеличения объема жидкости, размещенного в пенильных цилиндрах, что улучшает ригидность протеза (в рабочем состоянии) и его мягкость (в сдутом состоянии). По причине малого размера насоса/резервуара мягкость протеза может быть не настолько полной, как при использовании трехкомпонентпого устройства.

• Трехкомпонентный гидравлический протез полового члена — наиболее сложное устройство, но оно же и обеспечивает наилучший косметический результат. Два гидравлических цилиндра помешают в полость кавернозных каналов и соединяют с насосом (помпой), который имплантируют в мошонку латеральнее яичка. Помпу используют для надувания и сдувания цилиндров, тем самым симулируя нормальную эрекцию.

Изотонический раствор натрия хлорида для заполнения цилиндров подается из резервуара, размещаемою ниже прямой мышцы живота. Благодаря наличию значительного объема жидкости в резервуаре для надувания и сдувания, как эрекция, так и состояние детумесценции обычно превосходно имитируют естественные процессы. Трехкомпонентные гидравлические протезы обеспечивают больший охват и длину полового члена по сравнению с другими устройствами и более естественное состояние детумесценции, что облегчает позиционирование и ношение протеза под одеждой.

В большом количестве исследований оценивали исходы и степень послеоперационной удовлетворенности пациентов, подвергшихся имплантации протезов полового члена. В целом уровень удовлетворенности достаточно высок для всех типов протезов. Успех хирургической операции связан с ожиданиями пациентов, взаимоотношениями с партнершей и предоперационным психологическим состоянием пациента.

Профилактика и скрининг

Цель лечения при эректильной дисфункции — достижение в кратчайшие сроки удовлетворяющих пациента эрекций при минимальных побочных эффектах. На основании проведенного комплексного обследования выявляют утраченные звенья физиологического механизма эрекции с устранением или снижением влияния факторов, к этому приводящих.

Основные мероприятия таковы:

• отказ от курения, использования наркотиков и злоупотребления алкоголем;
• регулярные физические нагрузки (при отсутствии противопоказаний) в умеренном режиме;
• снижение жировой массы тела;
• коррекция повышенного или нестабильного артериального давления препаратами, не оказывающими отрицательного воздействия на эректильную функцию.

Лишь одно изменение образа жизни (устранение вредных привычек и воздействий, снижение массы тела и физическая активность) может быть действенным средством в лечении и профилактике ЭД.

Патогенетическую терапию сопутствующих заболеваний нужно проводить совместно со специалистами смежных дисциплин на основе общепринятых современных стратегий.

Пациентов направляют на консультацию/лечение к следующим специалистам:

• Эндокринолог — при выявлении избыточной массы тела (длина окружности талии более 94 см), гипогонадизма, сахарного диабета (вне зависимости от типа), уровня гликемии натощак, полиневропатии, любых патологических отклонений содержания гормонов крови.
• Кардиолог — при обнаружении дислипидемии, артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма, ишемической болезни сердца, клинических проявлений атеросклероза, острого нарушения мозгового кровообращения в анамнезе.
• Невролог — при диагностике заболеваний центральной и/или периферической нервной системы, полиневропатии, острого нарушения мозгового кровообращения в анамнезе.
• Психотерапевт/сексолог при выявлении тревожного и/или депрессивного синдрома, невроза, стойких травмирующих переживаний, акцентуации личности.

П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляев
Похожие статьи
показать еще
 
Категории