Раздел медицины:
Урология

Эректильная дисфункция: эпидемиология, этиология и патогенез, диагностика

1098 0
Европейская ассоциация урологов определяет эректильную дисфункцию (ЭД) как постоянную неспособность достичь и поддерживать эрекцию, достаточную для проведения успешного полового акта.

На наш взгляд, учитывая сложность и многокомпонентность патологического процесса, необходимо дать более полное определение.

ЭД — полиэтиологический психосоматический синдром, возникающий у мужчин в любом возрасте, характеризующийся типичными клиническими симптомами снижения качества эрекций, достаточных для удовлетворительной сексуальной активности, который существенно снижает качество жизни и может быть индикатором дисфункции многих органов и систем организма.

Эпидемиология

Частота эректильной дисфункции в отдельных исследованиях сильно варьирует. Это связано с различиями в определении ЭД, методах и критериях ее диагностики, возрастном составе групп. По данным первых исследований, основанных на опросе около 12 000 мужчин, частота этого состояния была менее 1% в возрасте моложе 19 лет, 3% — до 45 лет, 7% — до 55 лет, 25% — до 75 лет. В 1972 г. после повторно проанализированных данных 5000 карт наблюдений в соответствии с современными критериями определения эректильной дисфункции была отмечена уже в 42% случаев.

Среди пациентов, посещающих клиники, изучающие сексуальные проблемы, расстройства эрекции представляют наиболее распространенную жалобу. В 3-годичном статистическом обзоре больных одной из клиник Эдинбурга ЭД была основной жалобой у 50% из 533 мужчин. Была отмечена явная связь между жалобами на эрекцию и возрастом с пиком, приходящимся на шестое десятилетие жизни.

По современным оценкам, около 10 млн мужчин на Земле имеют те или иные формы расстройства эрекции, причем предполагают, что в течение ближайших 25 лет этот показатель может удвоиться. В 1993 г. согласительная комиссия NIH США по импотенции оценила количество мужчин в США, страдающих эректильной дисфункцией той или иной степени выраженности, в 30 млн человек. Распространенность ЭД в Европе с увеличением возраста пациентов растет, в 1995 г. их количество составило 31 млн человек, к 2025 г. ожидают увеличение до 43 млн, а всего в мире ожидается увеличение числа подобных больных со 152 до 322 млн за тот же период.

Работы последних лет свидетельствуют о том, что распространенность эректильной дисфункции в мире растет с каждым годом. Так, в Массачусетском исследовании мужчин было подсчитано, что частота ЭД среди мужчин в возрасте от 40 до 70 лет составляет 52%, а после 70 лет этот показатель еще выше. При этом 17% респондентов сообщили о незначительной эректильной дисфункции, 25% — об умеренной, 10% — о тяжелой форме ЭД. Хотя частота легкой эректильной дисфункции оставалась неизменной (17%), с увеличением возраста испытуемых число мужчин, страдающих умеренной ЭД, удвоилось с 17 до 34%, а также утроилось число мужчин, страдающих тяжелой эректильной дисфункцией (с 5 до 15%).

Одной из работ, посвященных распространению ЭД на территории Российской Федерации, стал анонимный опрос 1126 мужчин в возрасте от 20 до 70 лег. Как сообщает автор, исследованием были охвачены все регионы России. По данным этого исследования, эректильная дисфункция составила 18,7% среди обследованных мужчин.

В 2002-2003 гг. на территории России проходило еще одно изучение распространенности ЭД. Исследованием была охвачена группа мужчин в количестве 660 человек в возрасте от 18 до 78 лет, отобранная методом механической выборки. На основании проведенного исследования авторы установили, что распространенность эректильной дисфункции у мужчин в России составляет 31,1%, при этом неполная ЭД — у 17%, полная — у 14,1% мужчин. В табл. 8-1 представлены сводные данные по эпидемиологическим исследованиям в России.

Таблица 8-1. Распространенность эректильной дисфункции (%) в возрастных группах (российские исследования)

ur_t8-1.jpg

По данным, полученным в результате тестирования 1465 больных урологического профиля за период с 2006-2009 гг. в возрасте от 18 до 82 лет (средний возраст 48,7±11,4 года) с помощью оценки международного индекса эректильной функции (МИЭФ), эректильная дисфункция была выявлена в 53,6% наблюдений.

Этиология и патогенез

Согласно данным EAU (2011), выделяют следующие причины ЭД:

• Сосудистые: артериальные, венозные и смешанные (проксимальный, средний или дистальный артериальные стенозы, диффузное поражение кавернозных артерий, анатомические аномалии сосудов полового члена, генетически детерминированная венозная недостаточность полового члена и др.).
• Ятрогенные, связанные с повреждением сосудов и нервов после оперативных вмешательств на прямой кишке, предстательной железе, мочевом пузыре и др.
• Травматические: перелом костей таза; проникающие тазовые раны, связанные с разрывом половых артерий, повреждением уретры; травма спинного мозга, и др.
• Нейрогенные.

• Центральные причины: спинная сухотка, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, эпилепсия и др.
• Периферические причины: сахарный диабет, алкогольная зависимость, уремия, полиневропатия, хирургические вмешательства в области малого таза и др.
• Эндокринные: сахарный диабет, недостаточность гормонов яичек, гипофиза, щитовидной и паращитовидной желез, гипертиреоз, болезнь Кушинга и др.
• Лекарственные: гипотензивные препараты, антидепрессанты, транквилизаторы, антигистаминные, наркотические средства и др.
• Анатомические или структурные: болезнь Пейрони, перелом полового члена, врожденное искривление пениса, микропенис, гипоспадия, эписпадия и др.
• Психогенные (генерализованный тип, ситуационный тип).

Данное разделение патогенетических факторов весьма условно, так как при одном заболевании может возникать несколько патологических процессов, приводящих к эректильной дисфункции. Так, при сахарном диабете нарушения эрекции могут быть вызваны сосудистыми, нейрогенными, гормональными и психологическими расстройствами, а также потерей синусоидальной эластичности.

Нервный импульс, возникший в результате сексуального возбуждения, достигает по нервам гладкомышечных клеток сосудов полового члена, из нервных окончаний, а затем и из эндотелия сосудов выделяется биологически активное вещество — оксид азота (NO), активирующий фермент гуанилатциклазу, которая, в свою очередь, превращает гуанозинтрифосфат в циклический гуанозинмонофосфат (цГМФ).

цГМФ способствует выходу кальция из гладкомышечных клеток, что приводит к их расслаблению и, следовательно, возникновению эрекции. Если в результате воздействия любого из перечисленных выше факторов на эндотелий возникает недостаток оксида азота, а значит и снижение синтеза цГМФ, то эрекция нарушается. Затем цГМФ под воздействием фермента фосфодиэстеразы типа 5 (ФДЭ-5) превращается в свою неактивную форму — 5-гуанозинмонофосфат. Это приводит к сокращению гладкомышечных клеток и снижению эрекции.

Диагностика

Оптимальной концепцией диагностики ЭД считают этапность проведения диагностических процедур (рис. 8-1).

ur_r8-1.jpg
Рис. 8-1. Алгоритм обследования пациентов с эректильной дисфункцией.

На первом этапе проводят сбор жалоб и анамнеза, при общем осмотре уделяют внимание состоянию центральной нервной, сердечно-сосудистой, легочной систем, состоянию урогенитального тракта, выявляют признаки эндокринной дисфункции и метаболических нарушений.

При обследовании гениталий отмечают развитие вторичных половых признаков, оценивают размеры и консистенцию яичек, особенности развития полового члена, заболевания, становящиеся факторами развития эректильных расстройств (микропенис, скрытый половой член, фимоз, мегапенис, болезнь Пейрони, врожденная деформация и т.п.). Всем пациентам при первичном осмотре следует проводить ректальное обследование.

При первичном осмотре обязательны антропометрические исследования, такие как измерение артериального давления, определение длины окружности талии, роста и массы тела пациента.

Сексологическое тестирование должно быть построено на основе доверительной подробной беседы, проводимой в атмосфере психологического комфорта, с учетом сексологической грамотности пациента, общего культурного развития, этнической принадлежности и религии.

Инструментом регистрации наблюдаемых признаков, соответствующих современным требованиям (максимальной информативности, надежности, воспроизводимости, а также доступности и краткости при достаточно дифференцированных количественных градациях), служат диагностические и психометрические оценочные (рейтинговые) шкалы.

Анкетирование

Из множества существующих опросников и оценочных шкал в диагностике чаше используют МИЭФ, шкалу количественной оценки мужской копулятивной функции (МКФ), госпитальную шкалу тревоги и депрессии и опросник симптомов старения мужчины (AMS — от англ. Aging Male Symptoms) для оценки степени дефицита андрогенов.

МИЭФ включает 15 вопросов. Ответ пациента на каждый вопрос оценивают в баллах (от 1 до 5); чем выше сумма баллов, тем лучше сексуальная функция мужчины. Подраздел эректильной функции включает 6 вопросов, максимально возможная сумма баллов — 30, эректильную дисфункцию диагностируют при сумме баллов менее 26. В соответствии с полученными результатами ЭД подразделяют по степени тяжести: легкая (16-20 баллов), умеренная (11-15 баллов) и значительная (5-10 баллов). Данная оценочная шкала имеет отличительную особенность: она позволяет оценить все составляющие мужской сексуальной дисфункции, а не только нарушения эрекции.

Оценку результатов анкетирования по шкале МИЭФ проводят согласно работе Miller Т.А., 2000 (табл. 8-2).

Таблица 8-2. Оценка компонентов копулятивного цикла (шкала МИЭФ)

ur_t8-2.jpg

Анкета МКФ создана О.Б. Лораном и А.С. Сегалом в 1998 г. с целью выявления и мониторинга нарушений мужской копулятивной функции. Возрастные нормативы шкалы МКФ представлены в табл. 8-3.


Таблица 8-3. Возрастные нормативы шкалы МКФ

ur_t8-3.jpg

Несмотря на высокую валидность, широкое применение данной шкалы в клинических исследованиях ограничено тем фактом, что МКФ практически не используют за пределами Российской Федерации.

Госпитальная шкала тревожности и депрессии

Шкала, разработанная A.S. Zigmond и R.P. Snaith в 1983 г., относится к субъективным опросникам и предназначена для скринингового выявления тревожности и депрессии у пациентов стационара общего профиля. Отличается простотой применения и обработки, так как заполнение шкалы не требует продолжительного времени и не вызывает затруднений у пациента, что позволяет рекомендовать ее к использованию в общемедицинской практике для первичного выявления тревожности и депрессии у пациентов (скрининга).

Опросник симптомов старения мужчины AMS

В конце 1990-х годов в Германии Лотаром А.Д. Хейнеманом и соавт. была разработана новая анкета. Это достаточно простой и удобный опросник, позволяющий заподозрить симптомы андрогенного дефицита; результаты оценивают по балльной шкале. Шкала AMS получила мировое распространение. Критерии оценки, используемые в анкете, и их достоверность уже прошли проверку в нескольких отечественных исследованиях.

При анализе анкет было выявлено, что наибольший вклад в величину суммарного балла опросника AMS вносят нарушения со стороны половой сферы. Именно эти нарушения в подавляющем большинстве случаев становятся основным поводом для обращения пациента к врачу. Наличие симптомов дефицита андрогенов выявляют по оценке суммарного балла шкалы (табл. 8-4).

Таблица 8-4. Оценка наличия симптомов андрогенодефицита по шкале AMS

ur_t8-4.jpg

Лабораторные методы

Всем пациентам общей группы необходимо лабораторное исследование крови, взятой натощак в утренние часы. Определяемые параметры представлены в табл. 8-5.

Второй этап диагностических мероприятий проводят после получения результатов лабораторного исследования и анкетирования.

Таблица 8-5. Оцениваемые биохимические параметры плазмы крови натощак у пациентов с эректильной дисфункцией

ur_t8-5.jpg

После исключения противопоказаний выполняют фармакодопплерографическое исследование сосудов полового члена с динамическим мониторированием пенильных тумесценций в реальном режиме времени после предварительно выполненной электромиографии.

Фармакодопплерография

Из всех предложенных методик обследования пациентов с подозрением на эректильную дисфункцию васкулогенного происхождения приоритет отдают ультразвуковой допплерографии артерий полового члена, которую сначала выполняют на половом члене, находящемся в расслабленном состоянии, затем на фоне фармакологически индуцированной эрекции.

В качестве лекарственных средств выбора, оптимально подходящих для интракавернозного введения с целью диагностики, применяют препараты группы простагландинов Е, [алпростадил (каверджект®)]. Минимальная доза препарата для диагностических целей составляет 10 мкг. В дальнейшем при необходимости дозу можно увеличить до 20-30 мкг.

При ультразвуковой допплерографии прежде всего оценивают скорость и характер кровотока по пенильным артериям, а также характер изменений кровотока после введения фармакостимуляторов. Уникальность методики ультразвуковой допплерографии состоит еще и в том, что часто в процессе одного исследования удается провести не только топическую, но и дифференциальную диагностику состояния сосудистой системы полового члена.

Регистрацию допплерографических параметров проводят билатерально на протяжении всего сосуда посегментарно. Исследование артериальной фазы начинается с фазы тумесценнии (ER1-ER2-3), то есть усиления артериального притока к половому члену, и продолжается на протяжении всего цикла развития эрекции до ригидной фазы (ER4, ER5).

Качество фармакологического ответа оценивают но 6-балльной шкале Junemann с использованием графического анализа. Применение данной шкалы патогенетически обосновано, так как более подробно отражает фазы развития эрекции.

Шкала Junemann:

• ER0 — отсутствие ответа;
• ER1 — незначительная тумесценция (увеличение длины полового члена);
• ER2 — неполная тумесценция (увеличение диаметра полового члена);
• ER3 — полная тумесценция (увеличение диаметра при максимально возможной длине, недостаточное для осуществления полноценного коитуса);
• ER4 — полуригидное состояние полового члена;
• ER5 — полноцепная эрекция.

Начиная со степени ER4 возможно осуществление интромиссии и проведение коитуса.

Ультразвуковая допплерография при этом способна показать следующее: гемодинамику в половом члене в состоянии покоя:

• наличие дефицита притока артериальной крови к кавернозным телам в процессе возникновения эрекции;
• наличие патологического венозного дренажа.

Определение допплерографических показателей кровотока в половом члене проводят также после внутрикавернозного введения вазоактивного препарата. Основным признаком артериогенной ЭД бывает снижение пиковой систолической скорости менее 25 см/с. Оценивают максимальное значение пиковой систолической скорости, которое не всегда регистрируется в первые 5-10 мин исследования.

Для веногенных нарушений характерна конечная диастолическая скорость больше 5 см/с при адекватном артериальном притоке; индекс резистентности <0,85; пульсационный индекс <3.

RigiScan-мониторирование пенильных тумесценций

Прибор RigiScan® Plus Rigidity Assessment System позволяет оценить кровенаполнение кавернозных тел половою члена, определить частоту возникновения и степень тумесценций и ригидности. Данный прибор позволяет отразить графически, а также на мониторе компьютера степень тумесценций и ригидности раздельно в области основания полового члена и головки.

Исследование ночных пенильных тумесценций

В норме при ночном мониторировании за время 8-часового сна выявляют от трех до шести эректильных эпизодов, которые продолжаются 10-15 мин. По крайней мере, один раз должно быть отмечено увеличение окружности у основания полового члена более 3 см и на его конце более 2 см, продолжающееся не менее 10 мин при ригидности не меньше 70%. Ригидность от 40 до 70% считают пограничной, менее 40% — абсолютно недостаточной для вагинальной пенетрации.

Кроме того, не должно быть диссоциации (полноценная ригидность и тумесценция на основании и недостаточная на конце) и несоответствия (полноценная тумесценция при недостаточной ригидности). Суммарную активность за весь период исследования отдельно для тумесценций и ригидности вычисляют в специальных единицах ригидности и единицах тумесценций. Благодаря применению номограмм для различных возрастных групп появилась возможность на цифровом уровне объективно оценивать результаты.

Анализ полученных результатов проводят на основании стандартизированных показателей нормы (Dacomed Corporation, 1986), представленных в табл. 8-6.

Таблица 8-6. Нормативные показатели RigiScan (Ellis, 1988)

ur_t8-6.jpg

При веноокклюзивной дисфункции в 64% случаев отмечают укорочение по времени от 3 до 5 мин и снижение количества эпизодов спонтанных эрекций при сохранной ригидности 60-70%. При артериальной и артериовенозной недостаточности выявляют отклонения в значениях всех параметров — снижение количества и укорочение эпизодов спонтанных эрекций, ослабление ригидности, вплоть до полного отсутствия.

В настоящее время RigiScanS-мониторирование служит стандартизированным методом оценки эректильной функции у мужчин. Данный неинвазивный метод позволяет в короткие сроки не только оценить эректильную функцию пациента, дифференцировать преимущественную органическую и психогенную природу эректильных нарушений, но также определить степень выраженности и преобладания того или иного возможного (артериального, венозного, артериовенозного) васкулогенного компонента эректильных расстройств.

Фармакокавернозография

При подозрении на веноокклюзивную недостаточность полового члена проводят фармакокавернозографию.

Используют комплексное исследование, включающее совмещенное выполнение фармакодопплерографии по стандартной методике с интракавернозным введением 10-20 мкг каверджекта® и фармакокавернозографии с дополнительным контрастированием на компьютерном спиральном томографе. Это исследование показано при подозрении на патологический венозный дренаж, выявленный при предварительном обследовании.

У здоровых мужчин при рентгеновском исследовании определяют равномерное интенсивное контрастирование кавернозных тел, которое держится в течение 30 мин. При венозной недостаточности уже через 10 мин видны усиленная утечка контраста из кавернозных тел, резкое контрастирование вен, по которым происходит отток, а также появление контрастного вещества в мочевом пузыре. Метод позволяет увидеть рубцовые изменения в кавернозных телах.

Электромиография

С помощью этого исследования можно определить неврологические нарушения на уровне взаимодействия автономных нейронов и гладких мышц кавернозного тела. Определяют потенциалы кавернозной электрической активности, их частоту, амплитуду и протяженность.

Обработку результатов проводят с помощью компьютерной программы, позволяющей записывать данные электромиографии в реальном режиме времени со скоростью 1 мм/с и амплитудой от 0 до 600 мкВ. Выполняют комплексный анализ параметров электрической активности (частота, амплитуда, форма пика, регулярность).

Для этого используют игольчатые или поверхностные электроды, которые устанавливают следующим образом: один электрод (заземленный) — на область лобка, другой электрод (активный) — на основание полового члена, третий электрод — на 2-3 см дистальнее по пенильному стволу.

П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляев
Похожие статьи
показать еще
 
Категории