Раздел медицины:
Оториноларингология

Острый ларинготрахеит у детей, интубация и трахеостомия. Клиническая классификация

4115 0

Клиническая классификация острого ларинготрахеита у детей

I. Вид острой респираторной вирусной инфекции:
1) грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, респираторно-синцитиальная инфекция;
2) ОРВИ — указывается при невозможности клинической расшировки и отсутствии экспресс-диагностики.

II. Форма и клинический вариант: первичная форма, рецидивирующая форма;
1- й вариант — внезапное начало при отсутствии других симптомов ОРВИ;
2- й вариант — внезапное начало на фоне ОРВИ;
3- й вариант — постепенное нарастание симптомов на фоне ОРВИ.

III. Течение: 1) непрерывное, 2) волнообразное.

IV. Стадия стеноза гортани: 1) компенсированная, 2) неполной компенсации, 3) декомпенспрованная, 4) терминальная.
Исходя из данной классификации, диагноз формулируют следующим образом.

«ОРВИ. Первичный острый ларинготрахеит, 1-й вариант, непрерывное течение. Стеноз гортани в стадии неполной компенсации».

«Грипп. Рецидивирующий острый ларинготрахеит, 2-й вариант, непрерывное течение. Компенсированный стеноз гортани».

«Аденовирусная инфекция. Первичный острый ларинготрахеит, 3-й вариант, волнообразное течение. Декомпенсированный стеноз гортани».

В лечении больных острым ларинготрахеитом следует выделить:
1) организацию помощи;
2) лечение больных острым ларинготрахеитом, сопровождающимся стенозом гортани в стадии компенсации и неполней компенсации;
3) интенсивную терапию больных острым ларинготрахеитом, сопровождающимся стенозом гортани на стадии перехода от неполной компенсации к декомпенсации (лечение ингаляциями под тентом);
4) интенсивную терапию больных острым ларинготрахеитом, сопровождающимся стенозом гортани в стадии декомпенсации (продленная интубация и трахеостомия);
5) реабилитацию детей, перенесших продленную интубацию и трахеостомию.

Оптимальным вариантом организационной формы помощи таким больным является специализированное ларингитное отделение на базе детской многопрофильной больницы. Здесь создаются условия для объединения усилий оториноларингологов, педиатров и реаниматологов, без чего невозможно полноценное обслуживание данного контингента детей. В Куйбышевской области ларингитные отделения организованы одними из первых в стране, они функционируют в Куйбышеве и Тольятти. Организация этих отделений и рационализация лечебной тактики позволили снизить летальность при остром ларинготрахеите с 7,7% в 1971 г. (год организации ларингитного отделения в детской больнице № 1 г. Куйбышева) до 0,5 % в 1988 г.

Этиотронное лечение острого ларинготрахеита включает применение интерферона и противогриппозного гамма-глобулина. Назначение антибиотиков ребенку, у которого острый ларинготрахеит протекает но 1-му клиническому варианту, нецелесообразно. При 2-м клиническом варианте необходимо назначение антибиотиков с профилактической целью в соответствующих дозах. При 3-м варианте и волнообразном течении требуется мощная антибактериальная терапия. В случае непрерывного течения антибактериальные препараты следует назначать в соответствии с клиническим вариантом.

При оказании помощи больным, у которых острый ларинготрахеит сопровождается стенозом гортани в стадии неполной компенсации, проводят следующие мероприятия. Внутривенно ннодят: Sol. Glucosae 20% 10—20 мл; Sol. Caleii chloridi 10% из расчета 1 мл на год жизни; Sol. Acidi ascorbinici 5% из расчета 1 мл на год жизни; Sol. Euphyllini 2,4% из расчета 0,2 мл на 1 кг массы; Sol. Prednisoloni—2—3 мг на 1 кг массы. Внутримышечно вводят Sol. Dimedroli 1% 1,0 мл (или другой антигнетаминный препарат). Эффективны отвлекающие процедуры (горячие ножные ванны, горчичники на грудную клетку) и ингаляции. В состав смесей для ингаляций входят антигистаминные и спазмолитические препараты.

При переходе стеноза гортани из стадии неполной компенсации в стадию декомпенсации ребенка помещают под тент из полиэтиленовой пленки или в кислородную палатку, которая превращается в головной тент. Принцип этого метода лечения заключается в создании в ограниченном объеме вдыхаемого воздуха микроклимата с высокой влажностью, повышенной концентрацией кислорода и различных лекарственных веществ. Прежде чем поместить ребенка под тент, необходимо произвести туалет трахеобронхиалыюго дерева при прямой ларингоскопии и кратковременной интубации трахеи термопластической трубкой.

Все эти мероприятия проводят на фоне коррекции основных параметров гомеостаза — устранения гипоксии миокарда и головного мозга, восстановления кислотно-щелочного равновесия, борьбы с отеком тканей и сосудистыми расстройствами. Для этого используют инфузионную терапию: в больших дозах н в течение длительного времени (несколько часов и даже суток) вводят электролитические и щелочные растворы, белковые гидролизаты, сердечные гликозиды, нейролептические и седативные средства, диуретики, препараты, регулирующие сосудистый тонус, кортикостероидные гормоны.

Больные острым ларинготрахеитом, у которых развивается декомпенсированный стеноз гортани, составляют 3% детей, госпитализированных в ларингитное отделение. Следует выделить 2 этапа интенсивной терапии больных острым ларинготрахеитом при декомпенсированном стенозе гортани: I этап — продленная интубация;
II этап — трахсостомия.

Начинать восстановление просвета дыхательных путей следует с продленной интубации, при ее неэффективности проводят трахеостомию.

Для продленной интубации следует использовать специальные термопластические трубки. Интубацию трахеи во всех случаях производят через полость носа. В последующем ребенок находится в кислородной палатке, питается естественным образом. В первые дни интубации ребенку вводят нейролептические средства. Смену трубки следует производить каждые сутки, что является профилактикой образования пролежней слизистой оболочки гортани. Неэффективность продленной интубации в течение 7—10 дней расценивается как показание к трахеостомии.
Теперь разберем хронические воспалительные заболевания гортани.

Хронический ларингит составляет 8,4% по отношению ко всей патологии ЛОР-органов. Возникновению патологического процесса в гортани способствуют многие факторы: повторяющиеся острые ларингиты, длительное и чрезмерное напряжение голоса, курение, употребление алкогольных напитков, различного рода профессиональные вредности, в частности вдыхание пыли и газов. Патология находящихся над гортанью дыхательных путей (хронический ринит, синуит, искривление перегородки носа, тонзиллит, фарингит) также может служить причиной хронического воспаления гортани.

Предрасполагающими моментами являются заболевания сердца и легких, которые ведут к застойным явлениям в верхних дыхательных путях. Существенную роль играет аллергическая настроенность организма. У больных хроническим атрофическим ларингитом особенно часто выявляются заболевания желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, хронические заболевания бронхов, хронический нефрит, эндокринные заболевания. Одним из частых предрасполагающих моментов в возникновении и развитии хронического атрофического ларингита является нарушение углеводного обмена.

Клинически хронический ларингит может проявляться охриплостью, чувством упорного першения, неловкости в горле, кашлем, стенозированием. Перечисленные симптомы находятся в зависимости от локализации процесса и его давности. Кардинальным симптомом хронического ларингита является дисфония — изменении голоса. Диагноз ставят во время ларингоскопии, широко используют стробоскопию и микроларингоскопию. Хронический ларингит следует дифференцировать с опухолями, склеромой, туберкулезом и сифилисом.

Хронический гипертрофический ларингит

Хронический ларингит развивается главным образом в области голосовых складок и в межчерпаловидной области. Различают три основные формы хронического ларингита: катаральную, гипертрофическую и атрофическую.

При хроническом катаральном ларингите наблюдается легкая гиперемия и утолщение слизистой оболочки, голосовые складки смыкаются не полностью, на них нередко отмечаются наложения вязкой слизи.

При хроническом гипертрофическом ларингите гиперплазии подвергаются как эпителиальный покров, так и подслизистая ткань. Гиперплазия многослойного плоского эпителия без или с ороговением поверхностных слоев ведет к развитию пахидермии, лейкоплакии и кератоза. В основе пахидермии лежит мощная папиллярная и тяжистая гиперплазия покровного эпителия в сочетании с воспалением, реактивной пролиферацией и огрубением подлежащей соединительной ткани. Лейкоплакии свойственна плоская или сосочковая гиперплазия со значительным увеличен нем числа слоев. В основном возрастает количество клеток в базальном и шиповидном слоях. При гиперкератозах, кроме того, изменяются зернистый и роговой слои, резко утолщающиеся и насчитывающие по нескольку десятков клеточных слоев.

Хронический гипертрофический ларингит может быть диффузным и ограниченным. Наиболее постоянным симптомом для всех видов хронического гипертрофического ларингита является охриплость. Резко выраженная охриплость вплоть до афонии наблюдается при пахидермиях гортани, особенно в межчерпаловидной области, что объясняется неполным смыканием голосовых складок и наличием вязкого отделяемого в гортани. При диффузной форме хронического гипертрофического ларингита ларингоскопически выявляется утолщение слизистой оболочки гортани и ее гиперемия в период обострения. При гипертрофии складок преддверия отмечается увеличение их с одной или с обеих сторон, они частично или полностью прикрывают голосовые складки. Иногда такие больные фонируют складками преддверия.

Ограниченные формы хронического гипертрофического ларингита характеризуются локальностью процесса в определенных отделах гортани. Утолщения голосовых складок в виде симметрично расположенных на границе их передней и средней третей маленьких бугорков из эпителия и эластической ткани известны под названием узелков певцов, а у детей — узелков крикунов Пахидермии, лейкоплакии и кератоз обычно возникают в области голосовых отростков черпаловидных хрящей и в межчерпаловидном пространстве.

Гиперплазия слизистой оболочки желудочков гортани (пролапс) проявляется в образовании валиков, прикрывающих голосовые складки (рис. 11). Значительно реже наблюдается отечная гипертрофия голосовых сладок — ларингит Рейпке—Гайека. Он выражается в образовании на голосовых складках, в области их передних двух третей, отечных припухлостей, напоминающих полипы и колышащихся, как парус, при дыхании и фонации.

Выпадение (пролапс) слизистой оболочки левого желудочка гортани
Рис. 11. Выпадение (пролапс) слизистой оболочки левого желудочка гортани. Утолщение складки преддверия и отсутствие просвета желудочка гортани с зева — указано стрелками. Томограмма.

При хроническом атрофическом ларингите слизистая оболочка гортани становится истонченной и суховатой вследствие потери железистого аппарата В слизистой и подслизистой тканях выражена мелкоклеточная инфильтрация. По мере развития процессов уплотняется соединительная ткань, исчезают железы и облитерируется просвет некоторых сосудов.

Сохранившиеся железы продуцируют густую слизь, которая высыхает и приводит к образованию корок. Клиническая картина зависит от распространенности процесса. Больных беспокоят сухость, першение, ощущение инородного тела, кашель с трудно отделяемой мокротой. Голос в течение суток меняется — охриплость более выражена утром, после откашливания мокроты голос улучшается. При скоплении в просвете гортани корок может наблюдаться нарушение дыхания. Ларингоскопически определяется истончение слизистоп оболочки гортани, выраженная сухость ее, наличие вязкой мокроты и корок.

Особую ценность в диагностике заболеваний гортани представляет микроларингоскопия, которая позволяет отграничить доброкачественные изменения от изменений, подозрительных на рак, провести прицельную биопсию. Принцип микроларингосконии заключается в изучении состояния слизистой оболочки гортани с помощью операционного микроскопа. Микроларингоскопию можно проводить с диагностической и лечебной целью. Она может быть прямой и непрямой.

Лечение. Проблема терапии хронического, особенно гипертрофического ларингита, остается актуальной в связи с длительностью его течения, слабой результативностью лечения, наличием в ряде случаев сопутствующего диекератоза и способностью к переходу в злокачественные новообразования.

Больному хроническим ларингитом следует настоятельно рекомендовать прекратить курение, не употреблять алкоголь, не перенапрягать голос. Одновременно нужно лечить заболевание носа и носоглотки, поскольку дыхание через рот вредно отражается на состоянии гортани.

Хронический катаральный  ларингит сравнительно хорошо поддается лечебным мероприятиям. Широко используют ингаляторные процедуры типа щелочно-соляных и масляных ингаляций.

При хроническом гипертрофическом ларингите лечение зависит от выраженности процесса, его длительности и микроларингоскопической картины. В гортань вливают противовоспалительные средства: 10% раствор иманина; химотрипсин, разведенный в изотопическом растворе хлорида натрия; гидрокортизон; сок каланхоэ. Применяют и вяжущие средства: 3 % раствор колларгола, водно-глицериновый раствор таннина. При данной форме ларингита широко применяют хирургическое лечение. Под контролем операционного микроскопа удаляют гиперплазированный эпителий, пахидермию, лейкоплакию, полипозно-измененную слизистую оболочку гортани. Удаление их является профилактикой рака.

При атрофическом ларингите назначают щелочнокалиевые или сероводородные ингаляции. Обычно сочетаются щелочные и масляные ингаляции. При наличии корок и густого отделяемого в гортани рекомендуется аэрозольтерапия химотрипсином.

Хронический гипертрофический ларингит, дискератозы слизистой оболочки гортани относятся к группе предраковых состояний, поэтому лица с подобными заболеваниями подлежат диспансерному наблюдению.

Снижению заболеваемости ларингитами способствует профилактика простудных заболеваний, закаливание организма, своевременная санация носа, околоносовых пазух и глотки, а также исключение вредных привычек.
В заключение лекции остановлюсь на таких вопросах, как интубация гортани и трахеостомия.

И.Б. Солдатов
Похожие статьи
  • Острые неспецифические ларингиты

    Острый катаральный ларингит характеризуется острым воспалением слизистой оболочки, обусловленным инфицированием ее банальной микробиотой.

    Гортань
  • Хронические неспецифические ларингиты

    Под хроническими неспецифическими ларингитами подразумевают поверхностные диффузные неспецифические воспаления слизистой оболочки гортани с длительным течением и периодическими обострениями в виде катарального воспаления. В большинстве случаев хронические неспецифические ларингиты сочетаются с хрони...

    Гортань
  • Пороки развития гортани

    Эти пороки встречаются редко. Одни из них несовместимы с жизнью, например при агенезии или полной атрезии гортани. Другие не столь фатальны, однако некоторые из них могут вызывать тяжелые нарушения дыхания непосредственно после рождения ребенка. Эти пороки требуют немедленного хирургического вмешате...

    Гортань
  • Острый стеноз гортани

    Стеноз гортани — сужение просвета дыхательной щели, выраженное в той или иной степени. Причины как острого, так и хронического стеноза разнообразны: воспалительные заболевания гортани, приводящие к отеку подслизистой основы, аллергические заболевания (отек Квинке), отек вследствие укуса насе...

    Гортань
  • Грибковые (микотические) болезни гортани

    Часть из этих заболеваний может проявляться совместно с микозами гортани, и наоборот, микозы гортани могут явиться первичным очагом при инфицировании полости рта и глотки.

    Гортань
  • Химические ожоги гортани и пищевода

    Наибольшую опасность представляют собой ожоги гортани и пищевода. Примерно у одной трети таких больных одновременно наблюдается ожог желудка. Чаще всего повреждающими веществами являются крепкая уксусная или неорганические кислоты, аккумуляторная жидкость, каустическая сода, раствор аммиака, а в пос...

    Гортань
  • Острые инфекционные ларингиты

    Эти формы ларингита могут возникать первично или вторично как нисходящая инфекция из области носа и глотки, или как местное проявление общих инфекционных заболеваний. И в том и в другом случае поражение гортани может представлять угрозу для жизни больного, особенно для детей.

    Гортань
показать еще
 
Категории